전립선암 치료방법 근치적 수술 합병증

전립선암 치료방법 근치적 수술 합병증

▶개요
 전립선암의 치료 방법을 결정할 때는 병기와 종양의 분화도, 환자의 나이와 건강 상태, 예측된 생존 기간 등 관련 요소들을 두루 고려한다. 병기는 암이 얼마나 진행되고 퍼져 있는지를, 분화도는 암 조직이 정상 조직과 얼마나 다르며 어느정도 악성인지(얼마나 공격적인 진행을 보이는지)를 나타낸다.
 전립선암의 치료 방법으로는 적극적 관찰요법, 근치적 수술, 방사선치료, 호르몬치료(1차, 2차), 항암화학요법(1차, 2차, 3차), 면역치료, 국소 치료(냉동, 전기, 고주파열) 등이 있다. 경우에 따라 한 가지 이상을 병행하는 것이 효과적이어서, 최근에는 방사선치료와 호르몬치료 그리고 항암치료와 호르몬치료의 병합요법도 널리 쓰인다. 치료법을 선택할 때는 그것이 환자의 삶의 질에 어떤 영향을 줄지를 부작용 등을 충분히 고료해야 한다.

▶국소 전립선암의 치료
■치료의 선택
 국소 전립선암, 즉 원발 부위의 전립선에 국한된 암의 치료 목표는 급성이나 만성의 부작용들을 최소화하면서 완치시키거나 암의 진행을 최대한 늦추거나 암을 추적관찰하다가 적절한 시기에 치료를 시작하는 것이다. 국소 전립선암의 치료방식은 최근들어 다양한 연구가 진행되는 분야이다. 각 환자에게 적절한 치료법을 선택하는 데는 환자의 병기와 치료 전의 혈중 전립선특이항원(iPSA) 수치, 그리고 글리슨 점수(GS)를 모두 고려하여 위험군을 분류해 놓은 미국 종합암네트워크(NCCN)의 기준이 유용하다.

[병기와 치료 전 전립선특이항원 수치 및 글리슨 점수에 따른 위험군 분류]

	저 위험군	중등도 위험군	고 위험군
NCCN 기준	T1-T2a;iPSA≤10;GS≤6	T2b-T2c or iPSA 10 to 20 or GS 7	T3a or higher or iPSA ≥20 or GS ≥8

이러한 위험군 분류 외에 치료법의 선택에 영향을 줄 수 있는 요인으로는 환자의 연령, 기저질환, 건강 상태, 기대 여명, 예상되는 부작용의 빈도와 심각도, 환자의 선호와 의사의 선호(편향) 등이 있다. 치료에 따라 예상되는 합병증도 사뭇 달라서, 예컨대 수술 후에는 요로와 성기능의 지장이 흔한 반면 방사선치료 후에는 직장 후유증이 더 빈번하다. 그러므로 환자는 비뇨기과 및 방사선종양학과의 전문의와 충분히 상담한 뒤에 어떤 치료를 받을지 결정해야 한다. 예를 들어, 환자가 저위험군에 속한다면 대기 관찰치료를 통해 추적관찰을 하면서 적절한 시기에 적극적인 치료를 하거나, 고령으로 생존기간이 5년이하거나 기저질환이 많은 환자의 경우는 능동적 치료없이 관찰 요법이나 호르몬치료 정도만 할 수도 있다.

 관찰요법, 즉 적극적인 치료를 하지 않고 병의 추이를 면밀히 관찰하는 것 (대기관찰요법이라고도 한다)은 나이가 많고 종양의 분화도로 보아 저위험군에 속하는 환자에게는 적절할 수도 있으나, 기대 여명이 10년 이상이거나 중등도 이상의 위험군에 대해서는 보다 적극적인 치료가 바람직하다. 이 경우 근치적 전립선 절제술 또는 방사선치료를 적용할 수 있는데, 완치 확률에는 차이가 없다. 수술과 방사선치료의 병용은 합병증이 증가할 우려 때문에 권장하지 않는다. 하지만 수술 후 절제연(절제면, 즉 절제 부분의 가장자리)에서 암세포의 침습이 확인되거나 혈중 전립선특이항원(PSA)이 검출되면 방사선치료가 필요할 수도 있다.

■근치적 수술
 전립선 전체와 정낭, 정관 등 주변 조직, 그리고 골반 림프절까지 함께 제거하는 것을 근치적 전립선 절제술 혹은 적출술이라고 하며, 전립선에 국한된 암을 치료하는 대표적인 방법이다. 최근에는 전립선 부위의 해부학적 구조와 기능에 대한 지식이 깊어지고, 발기에 관여하는 신경혈관다발과 요실금(자신의 의지와 무관하게 오줌이 나오는 증상) 방지에 중요한 요도 괄약근을 최대한 보존하는 수술기법이 발전한 결과 요실금과 발기부전 같은 합병증이 크게 줄었다. 또한 로봇을 이용한 로봇 수술은 보다 정밀한 절제술이 기능하여 수술관련 합병증이 더욱 감소하고 빠른 회복기간을 보인다. 국소 전립선암에서 근치적 전립선 절제술은 완치를 기대할 수 있는 효과적 치료법이다. 그러나 암이 국한되지 않은 경우에는 추가 치료(호르몬, 방사선치료)가 필요할 수 있다.

- 근치적 전립선 절제술의 적응증
 적응증이란 어떤 약제나 요법에 의해 치료 효과가 기대되는 병이나 증상을 가리키는 말이다. 근치적 전립선 절제술의 적응증은 다음과 같다.
●병리조직학적으로 진단된 전립선암
●임상적 국소암(T1~T2 병기)
●10년이상의 생존이 예상되는 경우
●수술에 다른 금기사항이 없는 경우

근년 들어 혈중 전립선특이항원(PSA) 검사와 전립선 조직검사, 영상진단법 등이 발달하여 전립선암의 조기 진단이 가능해진 데다 해부학적 지식과 수술 기법의 진전에 따라 합병증도 많이 줄어든 결과, 근치적 전립선 절제술을 국소전립선암의 적극적인 치료법으로 우선적으로 선택하게 되었다. 적절한 조건의 환자라면 완치를 기대할 수 있으나, 다음이 몇 가지를 종합적으로 고려한 뒤 선택해야 한다.

첫째, 근치적 전립선 전제술에 의한 사망, 합병증 및 다른 부작용의 가능성 둘째, 수술에 따른 성기능 장애와 요실금(오줌이 뜻하지 않게 저절로 나오는 증상)의 위험성, 셋째, 수수르이 심리사회적인 결과. 넷째, 치료 전에 병기를 결정하기 위해 시행하는 검사들의 정도와 위험성. 다섯째, 치료에 따른 경제적 부담.

최근 수술 시 직장이 손상되는 경우는 대략 1% 미만이며 심근경색, 심부정맥 혈전증, 폐색전증 등이 1% 내외, 방광, 요도 문합부 협착은 4% 내외인 등 합병증의 발생이 현저히 감소했으며, 출혈로 인해 수혈을 하게 되는 비율도 많이 낮아졌다.(문합부란 수술 수 연결한 부위를 말한다)
 근치적 전립선 절제술은 하복부를 절개하고 치골 뒤쪽으로 병소에 접근하는 근치적 치골후 전립선 절제술과 회음부 절개를 통한 근치적 회음부 전립선 절제술로 대별되며, 최근에는 복강경이나 수술 로봇을 이용한 근치적 절제술도 시도되고 있다.

이중 치골후 절제술은 전립선과 동시에 골반 내 림프절도 적출할 수 있다는 것이 장점이다. 그러나 음경의 배부정맥을 박리하여 결찰(혈관이나 조직의 어느 부분을 잇고 혈행을 멎게 하는 것)해야 하므로 출혈이 심해서 수혈이 필요한 경우가 많다. 회음부를 통한 절제술은 음경 배부정맥을 결찰할 필요벗이 전립선을 적출할 수 있어서 출혈이 거의 없으며 저거출 후에 방광경부와 요도를 문합할 때도 시야가 좋은 것이 장점이나, 직장을 손상할 위험이 있고 골반 림프절을 제거하려면 새로 복부를 절개해야 한다는 단점이 있다. 이때 개복을 하지 않고 작은 절개창만 내고 복강경을 넣으면 림프절 전이 여부를 확인하면서 바로 절개까지 할 수 있으므로 근치적 회음부 전립선 절제술과 함께 복강경을 이용한 골반 림프절절제술이 많이 이용도니다. 회음부 절제술 때 림프절 전이의 가능성이 매우 낮다면 아예 림프절 절제를 하지 않는 수도 있다.

임상적 국소 전립선암에 대한 근치적 전립선 절제술의 치료 성적은 아주 좋다. 적절한 조건의 환자에게 시행했을 경우, 전립선암이 없는 일반인과 같은 수명을 기대할 정도이다. 다만, 수술 후 종양 조직을 병리조직학적으로 분석하여 확정하는 병리학적 병기 와 달리 수술 전에 각종 검사를 통해 측정하는 임상적 병기는 정확지가 않아서, 전립선에 국한된 것으로 생각했던 종양 가운데 많게는 50%까지 피막 외 침윤이 있으며, 중등도 혹은 고위험군에서 암의 재발도 흔한 것으로 알려졌다.
 암이 전립선 내에만 국한된 경우, 수술 후 10년간 재발없이 생존할 확률은 70~85%이다. 그러나 근치적 절제술을 받은 환자의 10~40%는 5년 내에 혈중 전립선특이항원 (PSA) 수치가 측정 가능치 이상으로 상승할 수 있는데, 이것은 치료가 실패했음을 의미하며 결국 7~10년 내에 임상적으로 재발하게 된다.

 수술 전 혈중 PSA 수치가 높고 암의 분화도가 나쁘며, 수술 후 확인한 병리학적 병기가 높을수록(특히 암이 전립선 피막 또는 정낭을 침범했거나 절개면 양성의 소견을 보였을 경우) 재발의 위험이 크다. 수술 후 PSA 수치가 올라가 재발이 의심될 때는 재발 부위의 정확한 파악이 매우 중요하다. 특히 수술 부위의 국소적인 재발인지 아니면 다른 장기로의 원격전이인지를 아는 것이 치료 방침을 결정하는데 필수적이다. 이러한 이유에서 수술 후 추적관찰에서 첫 1년간은 3개월마다, 2년째부터 3년까지는 6개월마다, 그 후에는 매년 한 차례씩 PSA 수치를 측정하는 것이 권장된다.

요약하면, 전립선 절제술의 장점은 국소 전립선암의 경우 완치를 기대할 수 있다는 것이다. 단점은 합병증으로 출혈, 직장 손상, 요관 손상, 신정맥 혈전증, 폐색전증, 골반 림프류, 수술 부위 감염, 요로 감염 등이 발생할 수 있으며, 후기 합병증으로 요실금, 발기부전 요도 협착 등이 올 수 있다는 점이다.

최근에는 전이 전립선암에서도 수술적 치료의 효과가 나타나 수술을 한다. 하지만 이때는 수술만으로는 치료의 한계가 있어 2차 호르몬 치료와 항암치료, 방사선치료를 병합하여 치료를 하여야 한다. 전이 전립선암의 수술치료의 목적은 암전이로 인한 증상발생기간을 늦추고(무증상 진행기간), 전이 진행을 늦추며, 암의 종양 부피를 줄여 치료효과를 극대화하는 것이다.

국가암정보센터