전립선암 치료 부작용 혈전 방광경부 비뇨기계 장 만성 합병증

전립선암 치료 부작용 혈전 방광경부 비뇨기계 장 만성 합병증

◎발기부전
 전립선암 치료 방식들이 공통적으로 유발하기 쉬운 것이 발기부전이다. 발기부전은 전립선암 자체에 의해서뿐 아니라 암 치료 때문에, 또는 치료 과정에서 생긴 정신적 문제 때문에도 발생한다. 우선 전립선암은 그 자체가 성적 호기심과 성행위의 빈도를 낮추며, 수술이나 남성호르몬 억제(차단) 치료를 하면 더욱 그렇게 된다. 특히 발기되거나 그것을 유지하는 능력이 치료 전에 비해 60% 이상 저하되고, 성적인 쾌감 역시 같은 정도로 떨어진다. 방사선치료 후 20~30%에서 발기부전이 오는데, 이는 전립선 주위에 있는 신경혈관다발(neurovascular bundle)의 손상, 음경해면체 육주평활근의 손상 때문이다.
 국소 전립선암 환자의 큰 관심사는 발기력 보존이다. 근치적 전립선 절제술 후에 발생하는 발기부전은 신경혈관다발의 보존 여부, 나이, 그리고 수술 전의 발기력에 따라 달라지는데, 양측 신경혈관다발을 보존하는 수술을 받고 3년이 지난 환자중 60세 이하는 76%가, 60~65세에는 56%, 65세 이상에서는 47%가 발기력이 회복되었다고 한다.

◎근치적 수술의 부작용
 근치적 전립선 절제술에서는 마취로 인한 부작용이 생길 수 있고, 수술 후 합병증으로 혈전, 요실금, 발기부전, 요도 협착, 방광경부의 수축 또는 협착이 올 수 있다.
■혈전
 혈전(혈관 속에서 피가 굳어서 조그마한 핏덩이)은 근치적 전립선 절제술 후에 생기는 가장 무서운 합병증이다. 하지(다리)의 정맥 내에 생긴 혈전 때문에 발생하는 심부정맥 혈전증은 경미할 경우엔 통증을 유발하는 데 그치지만, 심하면 치명적일 수도 있다. 다리의 정맥은 폐와 직통으로 연결된다. 가장 무서운 시나리오는 다리 혈전의 일부분이 떨어져 나와 폐동맥의 어느 부분을 막는 것이다. 이것을 폐색전증이라고 한다.
 다리에 혈전이 생기거나, 이로 인해 폐색전증이 생기는 환자는 2%정도이다. 미국 존스 홉킨스 병원에서는 근치적인 치골후 전립선 절제술을 받은 환자 1,300명 중 2명이 혈전으로 사망했다고 밝혔다. 이를 보아도 알 수 있듯이, 건강에 심각한 문제가 있는 사람에게는 수술이 최선의 방책은 아니다. 만약 심장에 문제가 있다면, 비록 심장내과 의사가 수술을 받아도 된다고 했을지라도 합병증이 생길 확률이 높다. 수술을 잘 견뎌내지 못할 수도 있다.

혈전의 생성을 예방하기 위해 어떤 의사들은 혈액 응고를 저지하는 약제인 헤파린을 최소량 투여한다. 환자에게 이전에 혈전이 생겼던 적이 있다면 반드시 의사에게 알려야 한다. 수술 시 전신마취를 사용하는 방법이 달라질 수 있고, 병원에 있는 동안 정맥으로 더 강력한 항응고제를 투여해야 하기 때문이다.
 다음과 같은 징후가 보인다면 하지나 폐에 혈전이 있을 가능성이 높다.
 - 다리가 붓고 통증이 있다(특히 종아리 쪽이 심함)
- 갑작스럽게 가슴에 통증이 온다(특히 숨을 크게 들이마실 때)
- 숨이 가쁘거나, 피를 토하거나, 갑작스럽게 어지럼증이 오면서 통증이 있다.
 혹시 밤중에 이러한 증상이 생긴다면 바로 응급실로 가서 의사에게 심부정맥 혈전증과 폐색전증을 검사해 달라고 요청해야 한다. 그러면 초음파로 다리를 검사하고 나선형 전산화단층촬영으로 폐를 확인할 것이다.
 운동 또한 혈전을 피할 수 있는 좋은 방법이다. 펌프 작용이 활발해져서 심장으로 혈액이 잘 돌아가도록 해준다. 걷는 것도 괜찮다. 수술 후 운동을 허락 받는 즉시 걷기를 시작하라. 서 있을 경우에도 몇 분 이상 가만히 있어서는 안된다. 계속 돌아다녀야 한다. 다리 정맥에 있는 혈액을 심장으로 돌려보내는 유일한 방법은 다리 근육을 사용하는 것이다.

■방광경부의 수축 또는 협착
 방광경부, 즉 방광에서 요도로 이행하는 부위의 수축이나 협착은 방광과 요도를 문합(연결)하다가 생긴 상처 때문이다. 수술한 환자 1~12%에서 이러한 증상이 나타난다. 협착이 있을 때는 요실금이 오거나, 방광이 꽉 찼을 때 오줌의 흐름이 아주 느리든지 한 방울씩 똑똑 떨어지곤 한다. 이는 수술 후의 흔한 합병증이어서, 많은 환자들이 오줌 양이 아주 적고 느리게 나온다며 걱정한다. 심한 경우에는 내시경을 이용한 방광경부 확장을 위한 시술이 필요하다.

◎방사선치료의 부작용
 방사선치료를 받다가 급성 방광염이나 직장염 등의 부작용이 생길 수 있고, 요도 협착과 발기부전을 비롯한 만성 합병증이 올 수도 있으며, 드물게 전립선-방광루 혹은 전립선-직장루처럼 수술 치료가 필요한 합병증이 발생할 수도 있다. '루'란 누공, 즉 장기와 몸 표면 또는 두장기 사이에 생긴 비정상적 통로(샛길)를 말한다.

■장과 비뇨기계의 급성 부작용
 방사선치료 중 나타날 수 있는 장의 문제로는 설사와 직자으이 불편감(가려움과 따가움), 배변 뒤의 무지근함( 또 변을 보고 싶은 느낌), 배변을 참지 못하는 증상, 경련 따위가 있고, 요로 증상으로는 소변을 보고 싶은 마음이 긴박하게 들면서 간혹 못 참고 지리기도 하는 급박뇨(긴박뇨), 소변 볼때 통증을 느끼는 배뇨통, 스트레스성 요실금, 밤에 소변을 자주 보는 야뇨 등이 있다. 환자의 25~35%는 긴급한 투약이 필요할 정도로 방광이 자극된다.
 이러한 증상은 대개 치료 시작 후 3주째부터 나타나며, 치료가 끝나면 2~4주 안에 자연히 사라진다. 심한 배뇨통, 급박뇨, 빈뇨 등이 있을 때에는 소변검사를 해서 요로가 감염됐는지를 확인하고 대중요법(병의 원인 제거가 아니라 증상 완화를 위한 방법)을 써서 증상을 경감해준다. 설사는 한국인에게는 매우 드문 증상이나 골반 전체에 방사선을 조사하는 경우에 가끔 관찰되기도 한다. 요로 통증에는 비스테로이드 소염제를, 빈뇨나 급박뇨 등 배뇨장애에는 알파1-차단제를 사용하며, 설사에는 일반적으로 쓰이는 지사제가 증상 완화에 도움이 된다.

■만성 합병증
 만성 합병증은 대개 치료가 끝나고 6개월 이후에 나타나는데, 그 빈도는 매우 낮다. 이에 영향을 줄 수 있는 환자 쪽의 요인은 동반된 교원성 혈관 질환(collagen vascular disease)이나 자가면역 질환, 비뇨기 및 복부의 수술 병력 등이며, 치료와 관련된 요인은 총 방사선량, 치료 체적, 사용된 방사선 기법이다. 일반적으로 치료 선량이 많거나 치료 체적이 큰 경우, 치료 기법이 정교하지 못한 경우에 합병증 발생 빈도가 높아진다.

-소화기계의 만성 합병증
 소화기계의 만성 합병증으로는 설사, 직장염, 직장이나 항문의 협착, 직장 출혈 및 궤양, 장천공, 창자벽의 모든 층을 관통하는 구멍이 생기는 것)등이 있다.
 가장 흔한 것은 방사선으로 인한 모세혈관 확장증 때문에 직장 전벽에서 발생하는 출혈이다. 이것은 대개 보존적 요법으로 자연 치유되며, 스테로이드 제제로 관장을 할 경우도 있다. 보존적 요법에 반응하지 않으면 아르곤(argon) 레이저로 치료하기도 한다. RTOG(Radiation Therapy Oncology Group)의 연구에 의하면 입원이 필요한 만성 소화기계 합병증은 환자의 3.3%에서, 이 가운데 수술을 해야 하는 중증 합병증(장관 협착 또는 천공)은 0.6%에서 관찰되었다. 아주 드물게 궤양의 조기 치유를 위해 임시로 대장루(큰창자 샛길)를 만들어 주기도 한다. (직장 출혈은 보다 정교해진 3차원 입체조형 방사선치료에서는 8% 미만으로 줄었다).
 소장(작은창자)에 부작용이 생기는 일은 드물지만, 전골반에 방사선을 조사한 경우에는 소장의 부분 폐색이 나타나기도 한다. 보존요법만으로 회복되는 수도 많으나, 폐색 부위를 절제해야 할 경우도 있다.

-비뇨기계의 만성 합병증
 만성 요로 합병증으로는 방광염, 혈뇨, 요도 협착, 방광 염증, 방광경부 협착 등이 있다. 방사선치료를 받은 1,020명의 환자를 대상으로 한 어느 조사에 따르면 7% 정도가 심각한 합병증 때문에 입원이 필요했으며, 이중 절반 이상이 요도 협착이었다.
 산두(Ajay Sandhu)등의 임상 연구 결과를 보면, 3차원 입체조형 방사선치료 후 5년간 10% 정도에서 중등도 요로 합병증이 발생했는데, 75.6Gy 이상의 선량을 받은 환자는 13%에서, 그 이하인 환자는 4%에서 나타났다. 요로 협착은 1.5%, 3도 이상의 혈뇨는 0.5%에서 관찰되었다.
 부작용과 합병증을 줄이려면 방사선 조사 부위에 방광 부분이 가능한 한 적게 포함되도록 하는 것이 좋다. 전산화단층촬영(CT) 영상을 이용해 선량 계획을 세우고 입체 조사를 하면 후유증의 발생 빈도와 정도를 현저히 낮출 수 있다.

■ 생식기와 하지의 부종
 생식기와 하지가 붓는 부작용은 방사선치료만 했을 때는 1~2%에서 발생하지만, 림프절 절제술 시행 후 전 골반에 방사선을 조사했을 때는 10% 정도로 빈도가 올라간다.

■발기부전
 방사선치료는 발기를 관장하는 혈관에 조금씩 손상을 입힌다. 시간이 지남에 따라혈관이 줄어들고 상처가 남는다. 따라서 음경에 공급되는 혈류의 양이 줄어든다. 외부 방사선치료를 받은 환자 171명을 조사한 결과, 치료 전에는 모두 성교 능력이 있었는데 치료 후 1년이 경과한 뒤 평가하는 성기능 평가시 그렇다고 답한 사람이 38%밖에 안되었다. 여기서 알아둬야 할 것은 성교 능력에 대한 방사선의 영향은 근치적 전립선 절제술에서보다 천천히 조금씩, 누적적으로 나타난다는 사실이다. 치료 후 시간이 지나면서, 예컨대 몇 달에서 몇 년에 걸쳐 발기력이 줄어든다. 방사선치료를 받은 환자의 절반은 7년쯤 후에 성교 능력을 상실한다.
외국의 임상 연구 결과들을 보면, 인크로치(Luca Incrocci) 등은 전립선암의 방사선치료 후 5년간 성기능을 유지할 확률이 53%라고 했다. 하지만 스타이넥(Steineck)등은 연구에서는 방사선치료 아닌 대기요법에서도 환자의 45%가 발기부전을 보고했다. 이는 발기부전이 반드시 방사선 때문만은 아님을 말해준다. 발기부전에 영향을 주는 다른 인자로는 치료 전 발기 능력, 당뇨, 심혈관계 질환, 호르몬치료 등이 있다. 그리고 수술보다는 방사선치료를 했을 때 성기능을 유지할 확률이 훨씬 높다

◎호르몬치료의 부작용
 전립선암에서 남성호르몬 억제요법을 시행하면 발기부전, 성욕 감퇴, 근육량 감소와 근력의 약화, 그리고 감정의 잦은 기복 등이 올 수 있고, 이러한 것들은 환자의 삶의 질과 자긍심, 타인과의 관계 형성에 영향을 미칠 수 있다.
 골다공증과 그로 인한 골절은 남성호르몬 억제요법을 시행하고 수년 후에 임상적 중요성이 나타나는데, 남성호르몬 억제요법 이전의 성선 기능저하, 흡연, 마른 체형 등이 위험요인이 될 수 있다.
 빈혈은 치료를 시작하고 5~6개때에 심해지며, 대개 혈색소(헤모글로빈)의 10% 이상이 감소된다. 빈혈에 의해 호흡곤란, 피로가 올 수 있다.

■안면 홍조
 안면 홍조는 폐경기 여성들이 경험하는 것과 비슷해서, 얼굴과 목, 가슴 위쪽 등에 갑작스럽게 뜨거운 느낌이 들며 이것이 몇 초에서 한 시간가지 지속된다. 건강에는 별다른 해를 주지 않지만, 상당히 불쾌할 수 있다. 이처럼 갑작스럽게 폭발적으로 열이 발생하는 이유는 에스트로겐 부족으로 인한 피부 밑의 혈관이 확장하기 때문이며 이로 인해 땀이 나면 몸이 정상으로 돌아가는 데에 도움을 준다. 안면 홍조의 발생은 예측이 불가능하다. 어떤 사람은 전혀 경험하지 않고, 다른 사람들은 큰 불편을 호소한다.

■심신의 변화
 호르몬치료를 받은 많은 환자들은 자신의 컨디션이 정상이라고 생각지 않는다고 한다. 또한 쉽게 짜증을 내고 덜 적극적이 된다고 한다. 체중이 증가하고, 피부 탄력이 없어지고 머리카락이 늘어지는 등 신체상의 작은 변화들 역시 흔한 부작용이다. 하지만 음성의 톤이 여성적으로 변한다든지, 대머리 남성의 모발이 다시 많아진다든지 하는 일은 생기지 않는다.

■인지기능 변화
 최근에는 호르몬 치료를 받은 환자들에서 치매 발생이 높다는 보고가 있다. 호르몬 치료의 기간에 따라 인지기능의 장애가 증가한다는 보고도 있다. 하지만, 아직까지 무작위 전향적 연구가 없어 호르몬 치료의 직접적인 인지기능 영향에 관한 확실한 인과관계를 증명된 바는 없다. 지금까지의 연구결과에서는 다기관, 인구 연구에서는 호르몬 치료를 받은 환자들에서 호르몬 치료기간에 비례하여 알츠하이머 치매는 증가한다고 보고되고 있다. 이외에 혈관성 치매 및 기타 치매와의 호르몬치료와의 유의한 관계는 아직 논란거리지만, 최근 연구에서는 호르몬 치료가 인지기능에 영향을 미친다고 알려지고 있다.

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