보험금 지급절차 손해사정사 의료심사 Hi1501 가입자 보험용어 해설

1. 보험금 지급절차 안내

제출(발송)하여 주신 서류가 보험회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행된다. I. 사고접수 1. 고객지원팀 방문접수 2. 콜센터 접수 : 1588-5656-ARS 4번 3. 인터넷 접수(홈페이지(https://www.hi.co.kr) 접속 보상 서비스 보상상담) II. 접수내용 및 진행사항 안내 III. 보험금 지급여부 결정 및 부책/면책 여부 통보  - 부책의 경우 : 보험금 지급 안내  - 면책의 경우 : 부지급 사유 안내 IV. 보험금 지급  - 보험금 지급시 피보험자 본인 명의 통장으로 이체  (단, 미성년자는 친권자 계좌 가능)

○ 보험금 청구 소멸시효

- 보험금 청구서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸된다. (상법 제662조)

○ 보험금 지급심사 위탁

- 보험업감독규정[금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정]에 의하면 '금융기관의 업무위탁은 금융업을 영위하기 위하여 제3자에게 업무를 위탁하거나 제3자의 업무를 수탁할 수 있다'라고 명시하고 있다.

○ 손해사정사 선임 및 조사

- 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문 조사 등이 필요한 경우 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있다.

○장해진단서 제출시 유의사항

- 장해진단서 제출의 경우에는 가능한 3차 의료기관에서의 진단을 요청드리며, 진단 전에 보상 담당자와 협의 하시는 것이 신속한 보험금 심사에 도움이 된다.
(3차 의료기관 : 500병상 이상의 대학병원, 종합병원)
- 장해상태에 대하여 의료 재심사가 이루어 질 수 있으며, 이 경우 비용은 보험회사가 부담한다.

○ 의료심사

- 상해 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료관련 기록 등 제출하여 주신 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수 있으며, 이 경우 비용은 보험회사가 부담한다.

○ 손해/생명 보험사간 치료비 분담 지급(비례보상 적용)

- 상해 질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품의 경우 다른 보험회사의  가입여부에 따라 비례보상원칙을 적용하여 보험금을 지급할 수 있다.
- 타보험사의 강비사항은 보험협회를 통하여 확인 가능하다.

○ 보험금 지급안내 및 심사 절차 조회 방법

- 보험금이 지급되는 경우 보험금 지급안내(서면, 전자우편, 문자전송)가 이루어진다.
- 보험금 지급심사 결과 보험금이 지급거절 될 수 있으며, 이 때에는 부지급 사유 및 근거를 제시한다.
- 보험금 지급이 지연되는 경우에는 약관에서 정한 규정에 따라 이자를 가산하여 지급한다.

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2. 가입자 유의사항

1) 보험게약 관련 특히 유의할 사항

가. 보험게약관련 유의사항

○ 연금저축 세제관련

① 계약자가 이 계약에서 인출(연금지급 등)할 경우 관련세법에서 정하는 연금수령요건에 해당하는 금액은 연금소득세를,  연금수령요건을 충족하지 못하는 금액은 기타소득세(16.5%, 지방소득세 포함)를 납입하여야 한다. 연금수령요건을 충족하지 못할 경우 연금 수령시 연금소득세 보다 높은 세율이 부과될 수 있다. 단, 관련세법에서 정하는 의료비인출에 해당하는 금액은 연금수령한도를 초과하더라도 연금소득(적용세율 : 5.5%~3.3%, 지방소득세 포함)으로 분리과세한다. 게약자의 특별한 의사 표시가 없는 경우 매년 지급하는 연금액은 관련 세법에서 정한 바에 따라 연금소득으로 인정받을 수 있는 범위 이내로 한다.

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<연금수령요건> ● 가입일부터 5년이후 수령 ● 만 55세 이후 수령 ● 연금수령한도 이내에서 수령 <연금수령한도> 연금수령한도 = {과세기간개시일주1) 현재 연금재원평가총액 / (11-연금수령연차 주2))} X 1.2 주1) 연금수령개시 신청일이 속하는 과세기간에는 연금수령개시 신청일을 과세기간 개시일로 한다. 주2) 최초로 연금을 수령할 수 있는 날이 속하는 과세연도를 1차년도로 보며, 연금 수령연차가 11년 이상인 경우 한도 미적용

<연금지급기간>  ① 50세 이전 연금저축 계약체결
연금저축 계약체결 시기	연금지급 개시시점
50세 이전	55세	56세	57세	58세	59세	60세 이후
최소 연금지급기간	10년 이상	9년 이상	8년 이상	7년 이상	6년 이상	5년 이상
② 50세 이후 연금저축 계약체결
연금저축 계약체결 시기	연금지급 개시시점
50세 이후	(가입후) 5년	6년	7년	8년	9년	10년 이후
최소 연금지급기간	10년 이상	9년 이상	8년 이상	7년 이상	6년 이상	5년 이상

주) 균등수령방식 기준, 만나이 기준

<의료비 인출>

- 계약자가 본인을 위하여 소득세법령에서 정한 의료비(미용, 성형수술을 위한 비용 및 건강증진을 위한 의약품 구입비용 제외)를 직접 부담하고 그 부담한 금액을 계약자가 지정한 의료비연금계좌에서 인출하는 것

<의료비 연금계좌>

- 1인당 하나의 연금계좌만 지정이 가능하며, 의료비연금계좌에서 의료비인출을 하려는 경우 해당 의료비를 지급한 날부터 6개월 이내에 의료비인출 신청서 및 부담한 의료비를 확인할 수 있는 서류 등을 회사에제출하여야 한다.

② 이 계약 및 다른 연금계좌에서 수령한 소득세 과세대상 연금소득(공적 연금소득 제외)의 합계가 연감 1,200만원을 초과하는 경우 계약자의 다른 소득과 합산하여 종합과세되며, 소득세 과세대상 연금소득의 합계가 연간 1,200만원 이하인 경우 분리과세9적용세율 : 3.3%~5.5%, 지방소득세 포함)로 납세의무를 종결(다만, 계약자가 종합소득과세표준을 계산할 때 이를 합산하려는 경우는 종합과세 가능)할 수 있다.

③ 제1항에도 불구하고 다음 각 호 중 한 가지에 해당하는 사유로 이 계약을 해지하거나 연금 외의 형태로 지급받는 경우에는 종합과세 대상에 포함되지 않으며, 연금소득세(적용세율 : 5.5%~3.3%, 지방소득세 포함)로 분리과세한다.
- 계약자의 사망
- 천재.지변
- 게약자 또는 그 부양가족[소득세법상 기본공제 대상자(소득의 제한은 받지 않음)에 한함]의 3개월의 입원치료 또는 요양을 요하는 상해, 질병의 발생
 다만, 이 경우 연금소득세로 분리과세하는 금액의 범위는 다음 각 목에서 정한 금액의 합계액으로 제한된다.
- 200만원
- 의료비와 간병인 비용
- 연금계좌 가입자 본인의 휴직 또는 휴업 월수(1월 미만의 기간이 있는 경우에는 이를 1월로 본다.)에 150만원을 곱하여 산출한 금액

● 연금저축 취급기관의 영업의 정지, 영업인가, 허가의 취소, 해산결의 또는 파산선고
● 계약자의 해외이주
● 계약자의 파산 또는 개인회생절차개시

④ 제3항 제1호에서 상속인이 배우자인 경우에는 이 계약을 승계할 수 있으며 배우자는 계약자 사망일을 승계된 연금계좌가입일로 한다. 이 경우 회사는 상속인인 배우자를 계약자로 하여 이 계약을 변경하여 드린다. 다만, 연금수령을 개시할 때 최소납입요건 경과 판정을 위한 가입일 및 연금수령한도 산정을 위한 연금수령연차 기산일은 피상속인(사망한 계약자) 기준으로 적용한다.

⑤ 제3항 각 호에 해당하는 경우에는 사유발생일부터 6개월 이내에 신청해야 연금소득세(적용세율 5.5%~3.3%, 지방소득세 포함)을적용받을 수 있으며, 피상속인(사망한 계약자)의 계좌를 승계하기 위해서는 피상속인이 사망한날이 속하는 달의 말일부터 6개월 이내에 승계를 신청하여야 한다.

⑥ 계약승계일이 속한 당해 연도에 상속인(사망한 계약자의 배우자)의 연간 보험료 납입 한도액은 피상속인이 납부한 금액과 무관하게 연간 1,800만원(연금계좌를 취급하는 금융기관에 가입한 연금계좌의 합계액을 말한다)으로 한다. 그 외 연금의 인출(연금지급 등)과 관련된 사항은 제1항 내지 제3항을 준용한다.

⑦ 계약자는 연금지급개시일 전일까지 연단위 보험계약해당일로 연금지급 개시시점을 선택하여야 한다.

⑧ 이 계약의 세제와 관련한사항은 관련세법의 제.개점이나 폐지에 따라 변경될 수 있다.

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● 해지환급금 관련 유의사항

 보험은 은행의 저축과는 달리 위험보장과 저축을 겸한 제도로서 보험계약자가 납입한 보험료 중 일부는 불의의 사고를 당한 다른 가입자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 보험회사 운영에 필요한 경비(모집수수료, 계약유지관리비용 등0로 사용되므로 중도해약시 지급되는 해지환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있다.
 한편, 적립이율이 변동죄는 경우 변동이율(공시이율, 보험계약대출이율 등)에 따라 환급금에 차이가 발생할 수 있다.

● 보험금 지급관련 특히 유의할 사항

○ 상해 관련 보장

- 질병이나 체질적인 요인이 있는 자로써 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 약화되었을 때에는 상해관련 보험금이 지급되지 않는다.

● 공제금액 안내표

(1) 기본 비용 및 수수료
(기준 : 남자 40세(60세 연금개시), 납입기간 20년, 월납보험료 20만원)

구분	목적		시기	비용
보험관계비용	계약체결비용	판매보수	매월	10년 이내 : 기본보험료의 3.04%(6,073원)
		유지보수	매월	최대 10년 이내 : 기본보험료의 2.01%(4,020원)
	계약관리비용		매월	납입기간 이내 : 기본보험료의 3.5%(7,000원)
			매월	납입기간 이후 : 매월 3,000원
연금수령기간 중 비용	연금수령기간중의 관리비용		연금수령시	기본연금연액의 0.5%
해지공제	해지에 따른 패널티		해지시	아래 도표 참조※

※ 해지공제비용

경과시점	1년	2년	3년	4년	5년	6년	7년	7년 이상
해지공제금액(만원)	53	44	35	26	18	9	-	-
해지공제비율	22.1%	9.2%	4.9%	2.8%	1.5%	0.6%	0.0%	-

(2) 추가 비용 및 수수료

구분	목적	시기	비용
추가납입보험료	계약유지, 관리비용	납입시	추가납입보험료의 1.5%
중도인출수수료	중도인출에 따른 비용	중도인출시	없음

※ 유지기간별 사업비 수준

10년 이내	10년 초과
17,093원	7,000원

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3. 주요내용 요약서

1) 자필서명
 보험계약자와 피보험자가 자필서명을 하지 않으신 경우에는 보장을 받지 못할 수 있다.
 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족되면 자필서명을 생략할 수 있으며, 인터넷을 이용한 사이버몰에서는 전자서명으로 대체할 수 있다.

2) 청약철회
 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일(계약을 청약한 날부터 30일) 이내에 그 계약의 청약을 철회할 수 있다. 이 경우 납입한 제1회 보험료를 돌려드린다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약의 경우에는 청약을 철회할 수 없다.

3) 계약취소
 계약체결시 보험약관과 계약자 보관용 청약서를 전달받지 못하였거나 약관의 중요한 내용을 설명받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 지급한다.

4) 계약의 소멸
 연금개시전 보험기간 중 피보험자가 사망하여 계약을 지속할 수 없을 때에는 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 계약은 더 이상효력이 없다.

5) 보험료의 납입연체 및 계약의 해지에 관한 사항
 보험계약자가 제2회 이후 보험료를 납입기일까지 납입하지 않은 때에는 14일(보험기간이 1년 미만일 경우에는 7일)이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하고, 그 때까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉) 기간이 끝나는 날의 다음날 계약이 해지된다.

6) 해지 계약의 부활(효력회복)
 보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우 보험계약자는 해지된 날부터 2년이내에 회사가 정한 절차에따라 보험계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있다.

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4. 보험용어 해설

1) 보험약관 : 보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것

2) 보험증권 : 보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 교부하는 증서

3) 보험계약 당사자 : 보험회사, 보험계약자
가. 보험회사 : 보험사고 발생시 보험금 지급의무를 부담하는 자로서, 보험사업을 영위하는 회사
나. 보험계약자 : 보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람

4)  보험계약 관계자 : 피보험자, 보험수익자, 대리인
가. 피보험자 : 보험사고 발새으이 대상이 되는 사람으로 피보험자라 정함
나. 보험수익자 : 보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람
다. 대리인 : 다른사람을 대신하여 의사 표시를 하고 또 의사 표시를 받을 권한을 가진 사람

5) 보험료
가. 보험료 : 보험계약자가 보험계약에 의거하여 보험회사에게 지급하여야 하는 요금
나. 적립순보험료 : 보험회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료 (기본계약)
다. 보장순보험료 : 보험금 지급을 위한 보험료 (특약)
라. 부가보험료 : 보험회사의 사업경비를 위한 보험료
마. 손해조사비 : 보험금 청구의 사유 및 그 금액을 증명하기 위한 비용

보험료 = 적립보험료 + 보장보험료
※ 적립보험료 = 적립순보험료(기본계약) + 부가보험료 + 손해조사비
    보장보험료 = 보장순보험료(특약) + 부가보험료 + 손해조사비

6) 보험금 : 피보험자의 사망, 장해, 입원, 만기 등 보험금 지그사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액

7) 보험기간 : 회사의 책임이 시작되어 끝날 때까지의 기간으로 보험증권에 기재된 기간
가. 연금개시전 보험기간 : 보험계약일로부터 연금지급개시일 전일까지
나. 연금개시후 보험기간 : 연금개시전 보험기간 종료 후부터 연금지급기간까지

8) 보장개시일 : 보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날

9) 보험계약일 : 계약자와 보험회사와의 보험계약 체결일, 철회 산정기간의 기준일

10) 계약해당일 : 매년 도래하는 보험계약일을 계약해당일이라 함

11) 보험년도 : 보험계약일부터 매1년 단위의 연도(당해연도 보험계약 해당일부터 다음년도 보험계약 해당일 전일까지의 기간)를 말함

12) 책임준비금
책임준비금 = 기본계약 책임준비금 + 특별약관 책임준비금
가. 기본계약 책임준비금 : 장래의 연금 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 적립순보험료를 '보험료 및 책임준비금 산출방법서'에서 정하는 바에 따라 보험회사가 적립해 둔 금액
나. 특별약관 책임준비금 : 장래의 보험근 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보장순보험료 중 일정액을 '보험료 및 책임준비금 산출방법서'에서 정하는 바에 따라 보험회사가 적립해 둔 금액

13) 해지환급금
- 계약의 효력상실 또는 해지시 보험계약자에게 돌려주는 금액으로, 책임준비금에서 해지공제액(미상각 신계약비)을 차감한 금액
- 해지공제액(미상각 신계약비) : 신계약을 청약하고 승낙하는 과정에서 소요되는 비용을 계약체결비용이라 하며, 일정기간 공제를 함. 그러나 계약을 중도에 해지하게 되는 경우, 공제하지 못한 계약체결비용을 한거번에 공제하게 되는데 이를 해지공제액(미상각 신계약비)라 함
- 해지환급금 = 기본계약 해지환급금 + 특별약관 해지환급금

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