간암치료 비근치적 치료 경동맥화학색전술 TACE Lipiodol 색전후증후군

간암치료 비근치적 치료 경동맥화학색전술 TACE Lipiodol 색전후증후군

◎비근치적 치료

■경동맥화학색전술

 현재 간암으로 진단되는 환자들 중 대략 절반 정도는 수술이나 국소 치료술이 우선적으로 고려될 수 없는 여러 개의 종양, 혹은 혈관을 침범한 진행된 종양을 갖고 있거나, 간 기능이 매우 저하되어 있다. 이때 가장 흔히 사용되는 치료법이 경동맥화학색전술 (transarterial chemoembolization , TACE, 이하 색전술)이다. 이는 간암의 종괴(덩이)는 혈관이 잘 발달한 경우가 많다는 점을 이용하는 것으로, 종괴에 혈액을 공급하는 동맥을 찾아서 항암제에다 요오드 성분의 물질인 리피오돌 (lipiodol , 지용성 조영제)을 혼합하여 주입하고는 그 혈관을 '색전물질'로 막아 버리는 방법이다. ('색전'은 닫아서 막는다는 뜻이다). 리피오돌을 혼합하는 까닭은 그것이 과혈관성 종양에 오래 머무르는 특성이 있기 때문이다.
 색전술은 항암제의 암세포 파괴와 종양에 대한 혈액 공급 차단이라는 2중의 효과를 노리는 치료법이다. 종양이 크면 색전술로 완전히 괴사시키기가 어렵기 때문에 이를 근치적 치료법으로 분류하지는 않는다. 그러나 수술로 절제할 수 없는 간암에서 생존율을 향상시키는 효과는 입증된 표준 치료법이다.
 근치적 치료가 아닌 만큼 한 번 시행하고 끝나는 경우는 매우 드물다. 대개는 경과를 추적하면서 치료가 미흡했을 때나 간의 다른 부위에 암이 재발했을 때 색전술을 반복하게 되는데, 치료 횟수와 간격은 환자의 상태에 따라 다르다. 색전술을 이미 시행한 경우라 해도 필요와 여건에 따라 수술이나 고주파열치료술, 방사선치료, 항암화학요법 등 다른 치료를 병행할 수 있다.

경동맥화학색전술

 대퇴동맥에 sheath(덮개) 설치 후 그 속으로 도관을 집어넣고 투시영상을 보면서 도관을 대동맥을 지나 간동맥으로 삽입하여 위치시킨다. 도관 속으로 미세도관을 집어넣어 간암의 영양동맥까지 최대한 접근하여 항암제와 색전물질을 주입하는 치료를 경동맥화학색전술이라고 한다.

◎경동맥화학색전술의 종류

경동맥색전술의 종류

①통상적인 경동맥화학색전술 (conventional TACE)은 리피오돌(Lipiodol)이라는 기름으로 이루어진 조영제에 항암제를 섞어서 에멀젼(유화) 형태를 만들어서 간암의 영양동맥에 충분히 주입한 후, 영양동맥 자체를 색전(혈관을 막는) 물질을 이용하여 완전히 혈류를 차단시키는 방법을 말한다.
②최근에는 수백 마이크로미터 크기의 입자에 고용량의 항암제를 안정적으로 담을 수 있는 약물방출미세구 (drug-eluting bead)를 이용한 경동맥화학색전술 (DEB-TACE)이 시행되고 있다. 약물방출미세구가 종양의 영양동맥을 색전시키고 미세구에서 고농도의 항암제가 서서히 방출되어, 종양내 항암제의 농도는 높아지지만 전신 혈류로 빠져나가는 항암제는 크게 감소하여 전신 부작용이 감소한다는 장점이 있다.

 그러나 지금까지의 연구 결과, 간암의 국소치료효과 면에서 생존율은 기존의 통상적인 경동맥화학색전술 (conventional TACE)과 큰 차이를 보이지 않았다. 다만, 약물방출미세구를 이용한 경동맥화학색전술 (DEB-TACE)이 통상적인 경동맥화학색전술 (conventional TACE)보다 치료 후에 통증이 덜하고 다양한 색전후증후군의 발생빈도가 낮으며 입원기간도 짧은 경향을 보여, 고령이나 신체활동이 감소되어있는 환자에서 유리할 수 있다.

③경동맥방사선색전술은 방사성 동위원소가 포함된 수십 마이크로미터 크기의 작은 미세구를 간암의 영양동맥으로 주입하여 간암에 고용량의 방사선을 노출시킴으로써 치료하는 체내 방사선치료이다. 치료기전은 일반적인 체외 방사선치료와 같지만, 치료방법은 치료하는 물질을 간암의 영양동맥을 통해 주입한다는 점에서 경동맥화학색전술 (TACE)과 비슷하다.

 국내에서 주로 사용하는 방사성 동위원소는 이트륨-90(Yttrium-90)이며, 순수한 베타선을 방출하고 반감기는 2.67일, 투과력은 평균 2.5mm (최대 11mm)이다.
 경동맥화학색전술과 비교했을 때, 종양파괴효과는 좀 더 커서 국소치료효과에서는 우수하지만, 생존율의 차이는 없는 것으로 알려져 있다. 보통 색전효과는 무시할 수 있을 정도로 미미하여 색전후증후군의 발생이 매우 낮아, 고령이나 신체활동이 감소되어있는 환자에서도 커다란 간암을 안전하게 치료할 수 있다.
 하지만, 사용하는 미세구의 크기가 매우 작으므로 간동맥에서 주입한 미세구가 간암을 지나 폐로 빠져나갈 경우 폐에 방사선이 조사되어 방사선 폐렴이 발생할 수 있으며, 간-폐단락 (hepatopulmonary shunt)이 심한 경우 위험이 증가한다. 그러므로 치료 전 폐로 빠져나가는 방사선량을 미리 확인하기 위해 99mTc-MAA를 이용한 핵의학검사를 시행하게 된다. 또한, 해외에서 정해진 스케줄에 따라 주문하므로 사전검사 후 1~2주를 기다려야 치료를 받을 수 있다. 이처럼 치료의 준비과정이 복잡할 뿐만 아니라, 아직까지 국내에서 비급여로 매우 비싸다는 가격적인 한계도 있어서 현재 간암환자의 일부에서 선택적으로 시행되고 있다.

**색전후증후군 : 혈관의 색전, 종양 괴사로 인한 복통, 메스꺼움, 구토, 발열, 식욕부진 등의 증상으로, 다른 합병증이 발생하지 않는다면 보통 보존치료로 수 일 내에 좋아진다.

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■방사선 치료

 간암에 대한 방사선치료는 종양의 절제가 불가능하고 국소 치료술이나 경동맥화학색전술 등으로 효과를 보기도 어려운 환자에게 적용된다. 종양의 부피가 전체 간 부피의 3분의 1 이하가 되어야 부작용의 위험이 충분히 낮아서 안전하게 치료할 수 있다. 간 문맥에 종양이 침범한 경우에도 안전하게 시행할 수 있다. 방사선치료는 색전술을 포함한 각종 비수술적 치료 후 암이 재발했을 때, 종양이 담도(담관 또는 쓸갯길이라고도 하며 담즙이 운반되는 경로를 통틀어 이르는 말)를 막아 황달을 일으킬 때, 또는 종양으로 인한 동정맥의 단락이 심하여 색전술이 어려운 때 등에도 이용된다. 동정맥의 단락이란, 동맥과 정맥 사이에 비정상적인 연결이 발생하는 것으로서 색전술 후 합병증이 발생할 가능성이 높다. 또한, 뼈나 임파선, 폐 등에 전이된 병변에도 방사선 치료를 시행하여 암에 의한 통증을 줄이는 등 증상의 완화에도 효과적이다.
 최근 방사선치료의 일종으로 양성자 치료가 시도되고 있는데, 종양에만 방사선을 집중 조사하는 것이 가능하여 기존의 방사선치료에 비하여 정상 조직에서의 부작용 발생을 줄일 수 있는 장점이 있다.

■항암화학요법

림프절 전이, 폐나 뼈 등 다른 부위로의 전이가 있거나, 여러 치료법을 썼음에도 불구하고 암이 계속 진행하는 경우에는 항암화학요법을 고려할 수 있다. 그간 써온 다양한 항암제들은 모두 세포 독성이 있는 약물들로, 효과가 보고된 사례도 있기는 하지만 전반적으로 볼 때 치료 반응이 충분치 못하다. 생존율의 향상이 입증되지 않은 데다 간경변증 등으로 인해 간 기능이 크게 저하된 환자들에 대한 독성의 우려도 커서 간암에서는 표준 치료로 인정되지 않고 있다.
 진행성 간암환자에서 표적치료제 소라페닙 (sorafenib , 상품명 넥사바)은 대규모 연구에서 생존 연장 효과가 입증된 이후, 소라페닙이 1차 치료제로서 쓰여 왔다. 다만, 진행된 감암에서 사용되는 만큼 치료 효과가 충분히 만족스럽지는 않고, 그에 더해 환자의 상당수가 수족증후군과 같은 피부 부작용, 설사, 피로 등의 부작용을 호소한다. 최근, 또 다른 표적치료제 렌바티닙 (lenvatinib , 상품명 렌비마)이 소라페닙과 비교하여 생존 연장 효과에 있어 열등하지 않은 결과를 보여 1차 치료제로서 승인을 받았으며, 소라페닙과 비교하여 수족증후군은 적었으나, 고혈압이나, 설사 발생은 빈발하는 차이를 보였다.

 참고로 덧붙이면, 표적치료제란 암세포에서 과도하게 나타나는 수용체나 단백질, 유전자 따위를 선택적으로 차단함으로써 정상 세포에 피해가 가급적 덜 가도록 하는 약물을 말한다. 독성이 전혀 없지는 않다 해도 그 양상이 많이 다르다. 표적치료제는 크게 두 종류로 나뉘는데, 하나는 암의 유발이나 성장, 전이와 관련 있는 특정 물질에 대한 항체이며, 다른 하나는 암세포의 성장을 위한 신호 전달 과정에 개입하는 억제제이다.
 소라페닙과 같은 1차 치료에 실패한 경우, 표적치료제인 레고라페닙 (regorafenib , 상품명 스티바가)이라는 2차 약제를 사용해볼 수 있으며, 이외에도 면역관문억제제인 니볼루맙을 사용해볼 수 있다.

◎시도 중인 치료법

 근래에 국소치료술로서 고주파 열치료술과 에탄올 주입술 외에 초단파 소작술, 냉동 소작술 (cryoablation)등의 이용이 증가하고 있으나, 아직까지 표준적 치료법들보다 낫다는 근거가 부족하다.
 약물방출미세구 (drug-eluting bead)라는 것을 이용하여 항암제가 서서히 풀리도록 함으로써 약제의 전신 독성을 줄이고 종양 조직내의 항암제 농도를 최대화하려는 새로운 방식의 색전술, 방사성 물질을 이용한 방사선 색전술 등이 시도되고 있으며, 색전술후 발생할 수 있는 색전술후증후군이 적게 발생한다는 장점이 있으나, 이들 역시 아직까지는 기존의 색전술보다 낫다는 증거가 없다.

 최근 수술, 고주파열치료술, 알코올주입술 등으로 종양을 제거한 간암 환자에게 면역세포치료를 하면 재발률을 줄인다고 보고된 바 있으나, 아직 진행성 간암 등에서는 증거가 부족한 편이다.
 진행성 간세포암에서 라무시루맙 (ramucirumab , 상품명 시람자), 카보잔티닙 (cabozantinib , 상품명 카보메틱스) 등이 효과를 보였다는 대규모 임상시험결과가 보고되었으나, 아직 승인 전으로 실제 임상에 사용되고 있지는 않다.

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