담도 암 진행단계 치료방법 암 환자 보험 말 기암 치료 방사능 치료

1. 담도암 진행단계
2. 담도암 치료방법
2-1. 담도암 개요
2-2. 담도암 수술적 치료
2-3. 담도암 항암화학요법
2-4. 방사선 치료

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1. 담도암 진행단계

 담도암에서는 종양이 얼마나 크며 병기는 몇 기냐 하는 것이 다른 암종에서만큼 결정적인 지표가 아니다. 그보다는 종양의 위치, 주요 혈관이나 간내 담도 또는 주위 장기로의 침범 여부가 예후에 중요한 경우가 많다. 게다가 담도암은 성장 속도가 다양하기 때문에 진행된 병기의 환자가 의외로 장기 생존하는 경우도 많아서 다른 암에 비해 병기 체계의 확립이 어려운 실정이다.
 참고로, 각종 암의 병기 결정에 가장 많이 쓰이는 TNM 분류법에서 T(Tumor)는 원발 종양의 크기와 침윤 정도를 나타내고, N(node)은 주위 림프절로 퍼진 정도를, M(metastasis)은 다른 장기로의 전이(원격전이) 여부를 나타내며, 이 세 요소를 조합하여 병기를 1~4기로 구분한다.

[T병기, N병기, M병기의 분류]

T 병기 원발 종양의 크기	T0	원발성 종야으이 증거가 없는 경우
	Tis	상피 내 암종/고도 이형성증(HGD, BillN-3)
	T1	종양이 담관을 침범한 깊이가 5mm 미만인 경우
	T2	종양이 담관을 침범한 깊이가 5mm 이상 12mm 이하인 경우
	T3	종양이 담관을 깊이가 12mm 초과인 경우
	T4	종양이 복강동맥, 상장간동맥, 총간동맥을 침범한 경우
N병기 림프절 전이	NX	림프절 전이 정도를 판별할 수 없는 경우
	N0	림프절 전이가 없는 경우
	N1	국소 림프절 전이 개수가 1~3개 경우
	N2	국소 림프절 전이 개수가 4개 이상인 경우
M병기 원격전이 유무	M0	원격 전이가 없는 경우
	M1	원격 전이가 있는 경우

[T병기, N병기, M병기를 종합하여 구분한 병기는 다음과 같다]

	T병기	N병기	M병기
Stage 0	Tis	N0	M0
Stage1	T1	N0	M0
Stage2A	T1	N1	M0
	T2	N0	M0
Stage2B	T2	N1	M0
	T3	N0	M0
	T3	N1	M0
Stage 3A	T1~T3	N2	M0
Stage 3B	T4	Any N	M0
Stage 4	T1~T4	Any N	M1

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2. 담도암 치료방법

2-1. 담도암 개요

 암의 치료방법은 종양의 크기, 위치, 병기, 환자의 나이와 건강 상태 등을 고려하여 선택한다. 한 가지 방법으로 치료할 수도 있고, 경우에 따라서는 여러 치료방법을 병합하기도 한다.
 담도암은 상당히 진행되기 전에는 특징적 증상이 나타나지 않아 조기 진단이 매우 어렵고, 진단 당시 이미 주변의 주요 장기로 침윤하여 근치적 절제, 즉 완치를 목적으로 병소와 관련된 모든 조직을 절제하는 것이 불가능할 때도 있다.
 하지만 근치적 절제가 어려운 경우에도 동반된 황달을 경감시키는 일은 매우 중요하다. 이 단계 환자들의 주된 사망 원인이 담즙 정체, 담도염과 관련되기 때문이다. 그래서 황달을 해결하기 위해 담즙을 배액하는 개복 수술을 하기도 하고, 비수술적으로 내시경 등을 이용하여 스텐트 삽관술을 시행하기도 한다. 요즘 많이 쓰이는 스텐트 삽관술은 경험 많은 의사가 주관할 경우 90% 이상의 성공률을 보이고, 시술과 관련된 사망률은 0.1% 정도이다. 황달에 대한 다른 비수술적 치료법으로는 경피경간 담즙배액술이 있다.

2-2. 담도암 수술적 치료

 담도암의 1차적인 치료법은 수술이다. 완치를 위해서는 수술적 절제가 필수지만, 전체 환자 중 근치적 절제가 가능한 경우는 40~50% 정도이다. 일반적으로 중,하부 담도암은 절제율이 높고 상부 담도암은 상대적으로 낮다. 전반적 치료방법도 중부와 하부 담도암이 비슷하고, 상부 담도암은 차이가 있다.
수술방법은 종양의 위치에 따라 달라진다. 담도암의 근치적 수술은 매우 복잡하고 시간이 많이 걸리며 위험 부담도 크다. 담도와 혈관계의 해부학적 구조가 다양하고, 수술 전 심지어는 수술 중에도 종양의 침습범위를 정확히 판단하기가 어렵기 대문이다. 특히 간문부 담도암(상부 담도암)의 경우, 외과적으로 절제가 가능한지를 판단하는 일이 쉽지 않다.(간문부는 혈관, 신경, 림프관 등이 드나드는 부분이다).

 간문부 담도암은 위쪽의 간내 담도로 침윤하기 쉬우므로 담도와 담낭을 절제하면서 간의 일부까지 병합 절제하는 것이 완치 가능성을 높인다고 알려졌다. 그러나 이 부위의 암은 초기부터 주위 혈관 (간문맥, 동맥) 및 양측 간내 담도로 침윤하는 경향이 있어서 수술 시점에서 이미 완전 절제가 어려워진 상태일 때가 많다.
 원위부 담도암(하부 담도암)의 근치적 수술에서는 췌장 머리(두부)에 발생한 췌장암에서와 같이 췌장 머리 부분, 십이지장, 담낭 및 담도, 필요하면 위장의 일부까지 함께 절제한다. 이를 췌십이지장절제술이라 한다. 원위부 담도암은 간문부의 암에 비해 근치적 절제가 가능한 비율이 높다. 담도암은 림프절을 통해서 많이 전이되므로 주위 림프절을 완전히 제거하는 림프절곽청술도 필요하다.
 근치적 절제가 불가능한 상황이라면 항암화학요법이나 방사선치료를 고려할 수 있다. 이 요법들은 최근 많은 발전을 보였고, 수술 전에 방사선, 항암화학요법을 시행한 뒤 성공적인 절제가 가능했다는 보고들도 있으나 아직은 그 방법의 효과가 확실히 증명되지 않았다. 항암화학요법이나 방사선치료는 근치적 절제술 후 재발률을 낮추기 위해서도 적용된다.

2-3. 담도암 항암화학요법

 담도암에서 항암치료는 목적에 따라 크게 2가지로 나눌 수 있다. 수술 후 완치를 목적으로 진행하는 보조항암치료와 수술이 불가능한 환자들을 대상으로 완화적 목적으로 진행하는 완화항암치료가 있다.

■ 보조항암치료
 보조항암치료는 수술을 통해 암을 모두 제거했다고 하더라도, 혹시 남아있을지 모르는 미세전이 암을 제거하여 완치를 목적으로 시행하는 항암치료이며, 6개월 정도의 기간을 정해두고 항암치료를 진행한다.
 담도암에서는 지금까지 보조항암치료로 진행된 대표적인 3상 연구 중 대표적인 두 개의 연구를 바탕으로 카페시타빈(capecitabine)의 6개월 치료와 젬시타빈(gemcitabine)의 6개월 치료를 시행하고 있다. 카페시타빈은 경구 약제이며, 복용은 하루 2회, 2주간 복용, 1주간 휴약 스케줄로 3주 주기로 총 8주기 (6개월)동안 진행한다. 젬시타빈은 주사 약제이며, 주 1회 투여, 3주간 투여, 1주간 휴약 스케줄로 4주 주기로 총 6주기(6개월)동안 진행한다. 다만 두 약제 모두 연구에서 목표로 설정한 1차 평가지표를 만족하지 못하였지만 하위 분석에서 임상적 유효성을 인정받아, 시전신청요법을 통해 비급여로 처방된다. 이외에도 5-FU/류코보린(leucovorin)요법은 카페시타빈의 효과가 입증되기 전부터 전통적으로 사용되어 왔던 항암치료법이다. 카페시타빈과 달리 주사제이며, 급여로 치료받을 수 있는 장점이 있으며, 6개월간 치료받게 된다.

■원화항암치료
 완화적 목적의 항암치료는 수술이 불가능한 국소진행성, 전이성, 그리고 재발성 담도암을 대상으로 생존기간을 늘리고 암의 악화에 따른 불편감 및 합병증을 줄이는 목적으로 진행하는 치료이며, 보조항암치료와 달리 정해진 기간을 설정하지 않고 치료를 지속적으로 시행한다.

- [1차 치료제]

1) 젬시타빈 + 시스플라틴
 3상 임상시험을 통해 젬시타빈 단독치료보다 더 나은 효과를 입증하여 2010년 이후 현재까지 사용되고 있는 표준 항암요법이다. 항암 스케줄은 3주를 주기로 진행하며, 1일째와 8일째 두 가지 약제를 모두 투여한다. 고령이나 전신 상태가 좋지 않은 경우에는 시스플라틴을 제외하고 젬시타빈을 단독 투여를 고려할 수 있으나, 비급여로 투여해야 한다.

2) 젬시타빈 + 시스플라틴 + 알부민 결합 파클라탁셀
 2상 임상시험에서 좋은 결과를 보여주어 3상 임상결과가 나오지 않았음에도 국내에서도 사전신청요법을 통해 투여할 수 있도록 허가되었다. 특히, 암의 크기를 줄여주는 효과가 탁월한 장점이 확인되었다. 하지만 기존의 젬시타빈 + 시스플라틴 치료에 아브락산이 추가되면서 전반적인 혈액학적 부작용의 발생 빈도가 상승하여 환자의 연령 및 전신 상태를 고려하여 투여 여부를 결정하게 된다. 젬시타빈과 시스플라틴은 급여가 되지만, 아브락산은 비급여로 1회 투약 시 약 50~80만원 정도의 비용이 발생한다. 그 동안 진행되었던 3상 'SWOG 1815'연구가 2023년에 발표되었지만, 아쉽게도 연구에서 목표로 설정한 1차 평가지표인 전체 생존율을 만족하지 못하였다.

3) 젬시타빈 + 시스플라틴 + 더발루맙
 기존의 표준치료로 사용되던 젬시타빈 + 시스플라틴 치료에 면역관문억제제인 더발루맙(임핀지)을 추가한 치료법으로, 2022년 발표된 3상 'TOPAZ-1'연구에서 기존의 표준치료보다 향상된 치료성적을 보여주어 국내에서도 사용이 허가되었다. 특히 면역항암제를 통한 장기 생존율 향상의 효과가 특징적(장점)이지만, 현재까지는 3가지 약제를 모두 비급여로 투여해야 하며 이로 인한 상당한 비용으로 일부 환자에게서만 적용 가능한 실정이다.

- [후속 치료제_2차 치료제]

1차 항암치료 이후 내성이 생겨서 암이 진행하면 후속 치료제로 넘어가게 된다. 폴폭스요법은 대표적인 표준치료이며, 사전신청요법을 통하여 비급여로 투여할 수 있다. 그리고 2상 NIFTY 연구를 통해 5-FU+류코보린에 비해 리포좀 이리노테칸을 병합하는 것이 중앙무진행 생존기간을 연장시킨 효과를 인정받아 현재 사전신청요법을 통하여 비급여로 투여할 수 있다. 그리고 폴피리녹스 요법도 고려할 수 있으나, 세 가지 약물을 동시에 투여하므로 이로 인한 부작용의 빈도가 상승하여 환자의 상태를 고려하여 결정한다. 이 외에도 고령이거나 전신상태가 좋지 않아 폴폭스나 폴피리녹스요법을 사용하기 어렵다고 판단되는 환자에게는 5-FU+류코보린 요법을 고려할 수도 있다.
 젬시타빈과 시스플라틴 기반의 1차 항암치료 이후 병이 진행했을 때 후속치료로 면역항암치료를 고려할 수도 있다. 현재 옵디보(니볼루맙)와 키트루다(펨브롤리주맙)가 사전신청요법을 통해 비급여로 사용 가능하다.

 최근 담도암에서도 차세대 염기분석법(NGS) 검사의 도입으로 새로운 유전자변이들이 발견되고, 이를 바탕으로 새로운 표적치료가 소개되고 있다. 하지만 현재까지는 임상 연구의 영역에서 시도되거나 치료의 조건을 만족한 소수의 환자에서만 적용 가능한 상태이다. HER2 양성인 담도암에서는 2차 이상에서 trastuzumab(허셉팀)와 폴폭스의 병합치료, 3차 이상에서 pertuzumab(퍼제타) + trastuzumab(허셉틴) 병합치료를 사전신청요법을 통해 비급여로 투여할 수 있다. 그 외에도 FGFR2 변이와 IDH-1 변이가 있는 환자를 대상으로 시행한 임상 연구에서 효과를 입증하여 국외에서 사용 허가가 되었으나, 아직 국내에서는 사용에 제한이 있는 상태이다.

2-4. 방사선 치료

 수술을 했지만 암의 완전 절제가 어려웠을 경우, 또는 국소적으로 많이 진행되어 절제가 불가능하지만 전이는 되지 않은 경우에는 방사선치료를 시행할 수 있다. 그 외에 진행된 종양으로 인해 출혈이나 골절 또는 통증이 나타날 때 증상 완화를 위하여 방사선치료를 하기도 한다.
 담도암에서 방사선치료를 해야 하는지에 대해서는 아직 논란이 있다. 수술로 완전히 암을 제거했을 때는 대체로 추가적인 방사선치료를 권장하지 않지만, 절제가 불완전했거나 수술 목적이 증상 완화였다면 방사선치료를 추가함으로써 생존율 향상이 가능하다는 주장도 있다. 담도암 때문에 황달, 통증, 가려움증 등으로 고통 받을 경우 방사선 치료가 도움이 되기도 한다.
 그 밖에 대체치료법이나 면역요법 등은 효과에 대한 과학적 근거가 충분히 제시되지 않은 만큼 일반적으로 환자에게 권하지 않는다. 또한 병이 초기일지라도 이런저런 약물치료나 식이요법만으로는 암을 고칠 수 없다는 점에 유의해야 한다. 

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