현대 해상 무배당 실손 의료비 보장 보험 보험금 청구 계약사항 이해

1. 보험계약의 개요
2. 반드시 알아두어야 할 유의사항
3. 보험계약 이해를 위한 주요 일반사항

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1. 보험계약의 개요

◎상품의 주요 특징

●상품개요 _ 무배당 실손의료비보장보험(계약전환용)(갱신형)(Hi2107)은 건강보험의 본인부담금 및 비급여의료비를 보상하는 상품으로 단독으로 가입할 수 있습니다.
●상품구조

구분	1종	2종
종형	계약전환용(실손의료비보장 계약전환제도 특별약관 적용)	재개/전환용(실손의료비보장 재개 제도 특별약관 또는 실손의료비보장 개인실손전환(단체→개인) 제도 특별약관 적용)
상품형태	순수보장형
보험기간	1년(1년마다 보험료 변경, 최대 4회)
예정이율	2.25%

◎'상품명'으로 상품의 특징 이해하기

무배당 실손의료비보장보험(계약전환용)(갱신형)(Hi2107)
1종	계약전환용
2종	재개/전환용

무배당	계약자에게 배당을 지급하지 않는 상품
연만기갱신형	보험계약 갱신 시 연령의 증가, 위험률 변동 등으로 보험료가 인상될 수 있다.
일반형	보장보험료 납입면제를 운영하지 않는 상품이다.

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2. 반드시 알아두어야 할 유의사항

1) 보험금 지급제한사항

 이 보험에는 자기부담금 등 보험금 지급제한 조건이 부가되어 있습니다. 보다 자세한 사항은 상품안내 및 약관을 참조하시기 바람.

이 보험에는 보장대상 의료비에 대해 일정금액 또는 일정비율의 자기 부담금을 차감하고 보험금을 지급하는 담보가 있음.

<자기부담금을 차감하는 담보>

구분	담보명		자기부담금
기본형 (급여)	상해급여	입원	급여 본인부담금의 20% (연간 상해급여와 질병급여 합산하여 부담상한 200만원)
		통원	보장대상 의료비의 20%와 병원별 공제금액(1~2만원) 중 큰 금액
	질병급여	입원	급여 본인부담금의 20% (연간 상해급여와 질병급여 합산하여 부담상한 200만원)
		통원	보장대상 의료비의 20%와 병원별 공제금액 (1~2만원) 중 큰 금액
특별약관 (비급여)	상해 비급여	입원	보장대상의료비의 30% (상급병실료차액은 비급여 병실료의 50%)
		통원	보장대상의료비의 30%와 3만원 중 큰 금액
	질병 비급여	입원	보장대상의료비의 30% (상급병실료차액은 비급여 병실료의 50%)
		통원	보장대상의료비의 30%와 3만원 중 큰 금액
	3대 비급여	보장대상의료비의 30%와 3만원 중 큰 금액

2) 해지환급금에 관한 사항

보험계약을 중도에 해지할 경우 보험회사는 해지환급금을 지급하며, 해지환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있다.

3) 갱신시 보험료 인상 가능성

 갱신시 보험료가 변동되는 갱신형 계약이다. 갱신형 계약은 갱신할 때마다 연령의 증가, 위험률 변동 등으로 보험료가 인상될 수 있으니 주의하시기 바람.

4) 실손보상형 담보

 실제 발생한 의료비를 보상하는 실손의료보험이다. 동일한 위험을 보장하는 2개 이상의 계약에 중복 가입하더라도 실제 발생한 의료비를 초과하여 보험금을 지급하지 않으므로 불필요하게 보험료를 납입하지 않도록 주의하시기 바람.(중복 가입시 비례 보상)

5) 반드시 알아두어야 할 상품의 주요 특성

●보장성보험
- 실손의료비 보장을 주목적으로 하는 보장성 보험이며, 저축이나 연금수령을 목적으로 가입하시기에 적합하지 않다.
- 만기 또는 중도해지시 납입한 보험료보다 환급금이 적거나 없을 수 있다.

●예금자보호제도에 관한 사항
- 예금자보호법에 따라 예금보험공사가 보호한다.
- 예금자보호 한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융상품의 해지환급금(또는 만기시 보험금이나 사고보험금)과 기타 지급금을 합하여 1인당 '최고 5천만원'이며, 5천만원을 초과하는 나머지 금액은 보호하지 않는다.

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3. 보험계약 이해를 위한 주요 일반사항

1) 청약철회

 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있다. 다만, 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약, 보험기간이 90일 이내인 계약 또는 전문금융소비자가 체결한 계약, 계약을 청약한 날부터 30일(다만, 만 65세 이상의 계약자가 전화를 통해 체결한 계약은 45일)을 초과한 계약은 청약을 철회할 수 없다.

2) 계약취소

 계약체결시 보험약관과 계약자 보관용 청약서를 전달받지 못하였거나 약관의 중요한 내용을 설명받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 지급한다.

3) 계약의 무효

 다음 중 한 가지에 해당하는 경우 회사는 계약을 무효로 할 수 있으며 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드린다.
- 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자의 서면 동의를 얻지 않은 경우
- 만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급 사유로 한 계약의 경우
- 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우

4) 계약전 알릴 의무 및 위반시 효과

 보험계약자, 피보험자는 보험에 가입하실 때 청약서의 질문사항에 사실대로 기재하고 자필서명(전자서명 포함)을 하셔야 한다. 단, 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에는 음성녹음으로 대체한다.

※알릴의무 위반시 효과
 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험금 지급이 제한될 수 있다.

계약자 또는 피보험자	고의 또는 중과실로 사실과 다르게 알린 경우	계약 해지 가능 (회사)
	→	보장 제한 가능 (회사)

 

 

▶민원사례
 A씨는 고지혈증, 당뇨병으로 90일간 투약처방 받은 사실을 보험설계사에게만 알려주고, 청약서에 기재하지 않은 채 00질병보험에 가입하였으며, 가입 이후 1년간 당뇨병으로 통원치료를 받아 보험금을 청구
→ 보험회사는 보험계약이 해지됨과 동시에 보험금 지급이 어려움을 안내

※법률 지식 _ [대법원 2007.6.28. 선고 2006다59837] 일반적으로 보험설계사는 독자적으로 보험회사를 대리하여 보험계약을 체결할 권한이나 고지의무를 수령할 권한이 없음

5) 계약후 알릴 의무 및 위반시 효과

 보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 아래와 같은 경우 지체없이 서면으로 회사에 알리고 보험증권에 확인을 받아야 한다.
- 피보험자가 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 변경하는 경우 포함)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동휠 등 전동기로 작동하는 개인형 이동장치를 포함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등은 제외한다.)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 되는 등 중요한 사항을 변경하는 경우

※ 피보험자의 직업, 직무 변경 등으로
① 위험이 감소한 경우 보험료를 감액하고 정산금액을 환급하여 드리며, ② 위험이 증가한 경우 보험료가 증액되고 정산금액의 추가 납입이 필요할 수 있다.

6) 보험료의 납입연체 및 계약의 해지에 관한 사항

 보험계약자가 제 2회 이후 보험료를 납입기일까지 납입하지 않은 때에는 14일(보험기간이 1년 미만일 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하고, 그 때까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계약이 해지된다.

7) 해지 계약의 부활(효력회복)

 보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우 보험계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 보험계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있다. 회사는 보험계약자 또는 피보험자의 건강상태, 직업, 직종 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 경우 부활(효력회복)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있다.

보험료 납입연체로 인한 계약해지

해지 후 3년 이내 부활 청약

건강상태, 직업 등 심사

승낙/거절 또는 일부 보장제한

8) 보험계약대출

 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 보험계약대출을 받을 수 있다. 그러나 상환하지 않은 보험계약대출금 및 이자는 해지환급금 또는 보험금에서 차감될 수 있으며, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수 있다.

<환급금 내역서(예시)>

해지환급금	대출금액			실 수령액
	원금	이자	계
1,000 만원	500 만원	5 만원	505 만원	495 만원

9) 보험금의 지급절차

 보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날부터 신체손해에 관한 보험금은 3영업일, 재물손해와 배상책임손해에 대한 보험금은 그 서류를 접수받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 지급한다. 다만, 보험금 지급사유의 조사 또는 확인이 이루어져 지급기일 초과가 예상되거나, 지급할 보험금이 결정되기 전이라도 보험수익자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급한다. 만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때에는 그 다음날부터 지급기일까지의 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 드린다.

 

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