췌장암 진단 진행단계 감별진단 TNM 췌장암 치료방법 췌장절제술

췌장암 진단 진행단계 감별진단 TNM 췌장암 치료방법 췌장절제술

1. 췌장암 진행단계
2. 췌장암 감별진단
3. 췌장암 치료방법

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1. 췌장암 진행단계

 췌장암이라는 진단이 나오면 예후를 내다보고 적절한 치료 방침을 세우기 위해 암이 얼마나 진행되었는지를 종합적으로 나타내는 병기(stage)를 판정하게 된다.
 췌장암의 병기 결정은 널리 쓰이는 TNM 분류법(TNM classification)을 따른다. T(tumor)는 원발, 종양의 크기와 침윤 정도를 나타내고, N(node)은 주위 림프절로 퍼진 정도를, M(metastasis)은 다른 장기로의 전이(원격전이) 여부를 나타내며, 이들 세 요소를 조합하여 병기를 1~4기로 구분한다. (원발 혹은 원발성 종양이란 해당 장기 자체에서 발생한 종양을 말한다.)
 암이 췌장에 국한되어 있고 전이가 없으면 1기, 암이 주변 장기로 퍼져 있지만 주요 동맥 혈관의 침범이 없는 경우는 2기, 암이 주요 동맥 혈관을 침범하여 국소적으로 진행됐거나 수술이 불가능한 경우는 3기, 폐나 복막, 간 등 먼 장기로까지 암이 전이했다면 4기로 분류한다.

[T(tumor) 병기, N(node) 병기, M(metastasis) 병기의 분류]

[T(tumor) 병기, N(node) 병기, M(metastasis) 병기의 분류]
T 병기 원발 종양의 크기	TX	원발성 종양의 침윤 정도를 판별할 수 없을 경우
	T0	원발성 종양의 근거가 없는 경우
	Tis	상파 내 암종
	T1	종양의 최대 길이가 2cm 이하인 경우
	T1a	종양의 최대 길이가 0.5cm 이하인 경우
	T1b	종양의 최대 길이가 0.5cm 초과 1cm 미만인 경우
	T1c	종양의 최대 길이가 1cm 이상 2cm 이하인 경우
	T2	종양의 최대 길이가 2cm 초과 4cm 이하인 경우
	T3	종양의 최대 길이가 4cm 초과인 경우
	T4	종양의 크기와 상관없이 복강동맥, 상장간동맥, 총간동맥을 침범한 경우
N 병기 림프절 전이 정도	NX	림프절 전이 정도를 판별할 수 없는 경우
	N0	림프절 전이가 없는 경우
	N1	국소 림프절 전이 개수가 1~3개 경우
	N2	국소 림프절 전이 개수가 4개 이상인 경우
M 병기 원격전이 유무	M0	원격 전이가 없는 경우
	M1	원격 전이가 있는 경우

[췌장암의 병기 구분]
T병기, N병기, M병기를 종합하여 구분한 병기는 다음과 같다.

	T1	T2	T3	T4
N0	병기 1A(stage 1A)	병기 1B(stage 1B)	병기 2A(stage 2A)	병기 3(stage 3)
N1	병기 2B(stage 2B)	병기 2B(stage 2B)	병기 2B(stage 2B)	병기 3(stage 3)
N2	병기 3(stage 3)	병기 3(stage 3)	병기 3(stage 3)	병기 3(stage 3)
M1	병기 4(stage 4)

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2. 췌장암 감별진단

 췌장암은 췌장염과의 감별이 임상적으로 가장 중요하지만, 그것이 어려울 때가 종종 있다. 일부 췌장염은 염증성 종괴를 형성하는데, 이 경우 조직검사를 해도 암이 아니라고 확실히 판정하기가 힘들 수 있다. 조직검사를 할 때는 수술로 전체 조직을 절제해낸 경우와 달리 극히 일부의 세포 또는 조직을 채취하여 검사하므로, 실제로 암이더라도 채취된 부분에서는 암세포가 안 나올 수 있기 때문이다. 이럴 때는 여러 정밀검사의 결과들을 종합하여 판단하게 된다.
 이 외에, 췌장 머리 부분에 생긴 췌두부암은 원위부 담관암, 십이지장암, 바터팽대부암 등과의 감별이 필요하다. 드물게는 췌장에서 전이해 온 암과도 감별을 요한다. 버터 팽대부(Vater)는 총담관과 췌관이 만나서 십이지장으로 들어가는 부위이다. 십이지장 유두부에 위치하며, 십이지장 팽대부라고도 한다.

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3. 췌장암 치료방법

3-1. 개요

 치료방법은 암의 크기와 위치, 병기, 환자의 나이와 건강상태 등을 두루 고려하여 선택한다. 경우에 따라 수술, 항암제 투여, 방사선치료 중 한 가지 방법으로 치료하기도 하고, 여러 치료방법을 병합하기도 한다. 최근에는 수술 전 항암치료를 먼저 시행한 후 반응평가 후 수술을 시행하기도 한다.
 췌장암은 조기 진단이 어려운 만큼 암이 확인이 됐을 때는 이미 주변의 주요 장기로 침윤해서 근치적 절제 수술이 불가능한 경우가 많다. 근치적 절제가 불가능한 환자에서는 담관 폐쇄로 인한 황달 또는 십이지장 폐쇄를 치료하거나 통증을 조절하기 위해 완화적 치료가 필요하다. 이를 통해 증상을 호전시키고 암으로 인한 부작용을 줄여서 삶의 질을 향상시킬 수 있다.

3-2. 수술

 췌장암에서 완치를 기대할 수 있는 유일한 치료법은 수술이다. 하지만 이런 근치적 수술이 가능한 환자는 20% 정도에 불과하다.
 수술절 절제는 암이 췌장에 국한된 경우에 적용한다. 췌장의 일부분이나 전체를 절제하며, 상황에 따라 주변 조직도 함께 제거한다. 수술방법은 암의 위치에 따라 달라서, 종양이 췌장 전체에 걸쳐 있으면 췌전절제술을, 췌장의 머리 부분에 있으면 휘플씨 수술이나 유문부 보존 췌심이지장절제술을, 꼬리부분에 있으면 원위부 췌절제술을 시행하는 것이 일반적이다.

■ 휘플씨 수술

휘플씨 수술(Whipple operation 또는 Whipple procedure)은 암이 췌장의 머리 부분에 생겼을 때의 수술법 중 하나로, 췌장의 머리와 십이지장, 소장 일부, 위의 하부, 총담관과 담낭을 절제한 뒤 남은 췌장, 담관 및 위의 상부에 소장을 연결하는 것이다. 최근에는 위 부분절제를 피하는 유문부 모존 췌십이지장절제술이 널리 쓰인다.

휘플씨 수술

■ 유문부 보존 췌십이지장절제술

 유문부 보존 췌십이지장 절제술은 휘플씨 수술과 비슷하나, 위를 보존한다는 점이 다르다. 유문부는 위의 넓은 몸통 아래쪽, 십이지장으로 이어지는 부분이다. 췌십이지장 절제술은 까다로운 편이지만 최근 수술 기법과 마취 기술 및 중환자 치료법이 발전한 덕에 수술 사망률이 2~3%로 줄었고 5년 생존율도 높아져서, 절제가 가능한 췌장 두부암에 대한 최선의 치료법으로 쓰인다. 그러나 합병증 발생률은 여전히 높아 40% 전후로 보고되고 있다. 가장 흔한 합병증은 췌장 문합부(수술 후 장기들을 연결한 부위)의 췌장 누출, 위 배출 지연(위의 운동이 정상이 아니어서 위가 잘 비워지지 않는 상태) 등이다.

■췌전절제술

 휘플씨 수술에서는 췌장의 일부를 남겨놓는 반면, 췌전절제술(total pancreatectomy)은 췌장을 전부 제거하는 수술로 암이 췌장 전체에 걸쳐 있을 때 시행한다. 암이 췌장 전체에 걸쳐 있으므로 종양학적으로는 휘플시 수술보다 예후가 좋지 않다. 수술 후 대표적 합병증은 당뇨와 소화장애인데 췌장이 없기 때문에 췌장에서 생성되던 췌액과 호르몬이 생성되지 않으므로 이와 같은 합병증이 생길 수밖에 없다. 따라서 췌액과 호르몬을 대체할 소화효소와 인슐린의 투여가 필수적이다.

■ 원위부 췌장절제술

 암이 췌장의 몸통이나 꼬리에 발생했을 경우에는 종양을 포함하여 췌장의 몸통에서 꼬리까지 전부 또는 꼬리 부분만 제거하는 원위부 췌장절제술(distal pancreatectomy)을 시행한다. 이때 췌장 꼬리 근처에 있는 비장(지라)도 같이 제거한다. 휘플씨 수술에 비해 시간이 덜 걸리고 난이도도 높지 않은 편이다.

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3-2. 항암화학요법

 췌장암 환자에서 생존 기간의 향상을 위해서 다양한 항암화학요법이 개발되었다. 항암화학요법의 발전은 새로운 항암제의 개발뿐 아니라 항암제를 사용하는 적절한 시점도 포함이 된다.

■ 선행보조치료 항암화학요법

 췌장암은 수술이 어렵고, 수술 후 재발이 많고, 췌장암 수술 후 잘 먹지 못하고, 기력저하 등으로 적극적인 항암치료가 어려운 경우가 많이 있다. 그래서 절제 가능한 췌장암뿐 아니라 경계성 절제가능 췌장암에서 수술 전 항암화학요법을 사용할 수 있다.
 췌장암환자에서 장기 생존을 기대하기 위해서는 근치적 목적의 외과적 절제술이 필요하지만, 진단 당시 절제가 가능한 췌장암은 전체 환자의 약 10~20%에 불과하다. 췌장암 수술은 큰 절제수술이면서 고령환자가 대부분이라 수술 후 회복도 느려 절제를 받은 환자의 2/3에서만 수술 후 보조치료가 가능하기 때문에 수술 전 선행보조 항암화학요법이 필요하다.
 췌장암은 수술 후 보조치료를 시행해도 장기 생존 성적은 매우 불량하며, 완전절제가 되지 않는 무리한 수술은 예후가 좋지 못하다. 전이성 췌장암에 대한 연구나 일부 국소 진행성 췌장암환자를 대상으로 시행된 연구에 근거하여 폴피리녹스(FOLFIRINOX) 또는 젬시타빈(gemcitabine)과 아브락산(nab-paclitaxel) 항암약제를 첫 치료로 고려해 볼 수 있다. 전신상태가 저하되어 있는 환자라면 역시 전이암에서의 결과를 고려하여 젬시타빈 단독 또는 병합(젬시타빈과 엘로티닙(erlotinib)) 또는 S-1 경구치료를 시도해 볼 수 있으나, 이러한 경우 효능에 대한 추가적인 연구 결과가 필요하다.
 매우 높은 CA19-9 수치, 크기가 큰 췌장종양, 크기가 큰 국소림프절 전이, 과도한 체중감소, 극심한 통증 등과 같이 재발의 위험성이 높은 환자들을 대상으로 선행보조치료를 고려할 수 있다.

■ 수술 후 보조 항암치료

 췌장암은 예후가 매우 불량한 암종으로 췌장암 수술 후 완전 절제가 된 상태에서도 75%~80%에서 재발하기 때문에 수술 후 보조 항암화학요법이 필수이다.
 근래에는 효과적인 항암제가 개발되면서 환자의 전신상태가 허락하는 경우라면 보다 적극적인 보조 항암치료를 하는 것이 일반적으로 권고되고 있으며, 임상연구 참여가 우선적으로 추천되기도 한다. 하지만 항암치료의 결정에 있어서는 환자의 전신상태를 고려하여 사용하는 것이 좋으며 항암제마다 다양한 특징을 가지고 있어 진료의사의 경험이 매우 중요하다.
 췌장암의 수술 후 보조적 치료에서 연구결과 폴피리녹스가 가장 효과적인 치료법이지만 환자의 전신 상태를 고려해야 하고 고령의 환자나 수술 후 전신상태가 불량한 경우 젬시타빈 단독 혹은 gemcitabine과 경구 5-FU 약제인 카페시타빈(capecitabine) 병합요법을 고려해 볼 수 있다.

■ 고식적 목적의 항암요법

 췌장암환자에서 장기생존을 기대하기 위해서는 근치적 목적의 외과적 절제술이 필요하나, 대부분의 환자들은 국소 진행성 또는 전이성 췌장암 등으로 진단되면 항암화학요법으로 치료 받아야 한다. 또한 초기에 발견된 췌장암환자들에서도 수술 후 70%~80%정도에서 암이 재발하게 된다. 이러한 진행성 췌장암 치료에서 항암치료의 목적은 암의 진행을 억제하여 환자의 증상을 호전시키고 환자의 삶의 질을 향상시키며, 나아가 궁극적으로는 환자의 생존기간을 연장시키는 데 있다.
 전이성 췌장암에서 1차 항암치료로 폴피리녹스 또는 젬시타민과 아브락산은 전향적 연구를 통해 입증된 상태로 종양의 진행을 억제하여 환자의 증상을 호전시키고 환자의 삶의 질을 향상시키며, 나아가 궁극적으로는 환자의 생존기간을 연장시키는 이득이 클 것으로 여겨진다. 다만 항암치료로 인해 발생하는 부작용을 고려할 때 환자의 전신상태와 기저질환에 대한 평가와 적극적인 의료지원이 함께 이루어져야 한다. 환자의 전신 상태가 불량한 경우 부작용이 크지 않은 젬시타빈 단독요법을 고려해 볼 수 있다.
 또한 생식계열 BRCA1 또는 BRCA2 돌연변이가 있는 전이성 췌장암환자에서 16주 이상 폴피리녹스 병합 항암치료를 한 경우 진행성 병변이 없이 안정된 상태라면 치료해 볼 수 있고, 경구약이라 편하고 부작용이 적은 올라파립(olaparib)을 고려할 수 있다. 하지만 아직 국내에서는 정식 허가가 되지 않은 상태이다.
 전신상태가 불량하고 하루에 절반에 가까운 시간을 침상에 누워지내야 하는 기저질환으로 적극적인 항암치료가 어려울 것으로 여겨지는 환자에 대해서는 젬시타빈 단독치료 또는 젬시타빈과 엘로티닙 병합치료가 가능하다. 또한 5-FU 근간의 경구 항암치료로 경구 항암제인 S-1 치료를 고려해 볼 수 있다.
 일반적으로 췌장암에서 효과가 없는 면역관문억제제와 같은 치료제도 MSI(Microsatellite instability)-high type 같은 제한적 조건에서는 효과를 나타낼 수 있다.
 또한 췌장암 진단 후 1차 치료로 젬시타빈 투약 후 진행된 췌장암에서는 오니바이드(Liposomal-irinotecan)와 플루오로우라실/류코보린(5-FU/LV) 병합요법 역시 효과를 볼 수 있다.

3-3. 방사선치료

췌장암 환자 중 절제가 불가능하지만 전이는 없는 사람이 40% 정도 되는데, 이들에게는 방사선치료를 시행할 수 있다. 방사선치료와 함께 항암제를 투여하면 생존 기간이 연장되는 경우가 많다. 또한 수술 중에 방사선을 조사하기도 한다. 이렇게 하면 주위 조직의 손상을 취소화하면서 암 조직에 많은 양의 방사선을 쏘는 것이 가능하다.
 한편, 암이 뼈로 전이된 환자는 심한 통증이 오고 골절이 생기기도 한다. 특히 척추뼈 전이가 골절을 유발하면 척수가 손상될 수도 있다. 따라서 통증 오나화와 골절 예방을 위해 뼈 전이를 발견하는 즉시 방사선치료를 하기도 한다.

3-4. 증상 치료-황달과 통증

 종양이 담관을 폐쇄해서 황달이 왔을 때는 내시경을 이용하여 담관에 스텐트, 즉 인공관을 삽입해 담즙을 배출시킬 수 있다. 이를 내시경적 역행성 담즙배액술(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)이라고 한다. 경험 많은 의사가 주관하면 성공률이 90% 이상이고 시술관련 합병증은 1%쯤에 불과하다.
 췌장암은 아주 심한 통증을 유발하기 때문에 마약성 진통제를 사용해야 할 때가 많다. 이럴 경우엔 내시경 초음파나 경피적으로 주사바늘을 넣어 복강신경절의 신경 마취를 시도할 수 있다. 통증을 일으키는 종양에 대해 방사선치료를 시행하기도 한다.

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췌장암 진단 증상 진단방법 빌리루빈 표재성 혈전성 정맥염 EUS PET