신장 암 예후 신장암 증상 신장암 초기 후기 진단방법 4가지

목차
1. 신장암 일반적 증상 (전반적인 증상, 진행단계별 증상)
2. 신장암 진단방법 (이학적 검사, 임상병리검사, 영상학적 진단, 조직학적 진단)
3. 신장암 진행단계
4. 신장암 감별진단

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1. 신장암 일반적 증상

1-1. 신장암 전반적인 증상

 신세포암은 고유의 증상이나 소견이 없고, 다른 대부분의 암과 같이 초기에는 특별한 자각 증상이 없다. 또한 어느정도 종양이 진행될 때가지도 증상이 없어 다른 장기로 전이된 후 발견되는 경우도 흔히 있다. 특히 신세포암은, '내과 의사의 종양'이라고 할 만큼 다양한 비특이적 증상과 징후를 보여 다른 내과적 질환에 대한 검사 도중에 발견되는 경우도 많다.

 전통적으로 측복부(옆구리)의 통증이 발생하거나, 소변에서 피가 섞여 나오거나(혈노), 축복부 또는 상복부에서 종괴가 만져지는 것을 신세포암의 전형적인 세가지 증상이라고 불렀다. 과거에는 신세포암의 3대 증상인 옆구리의 통증이 신세포암 환자의 약 40%, 혈뇨가 60%, 만져지는 복부의 혹 덩어리가 45%에서 발견되었지만 실제로 이 세 가지 증상이 모두 나타나는 경우는 전체의 10~15%에 불과하며 이러한 증상이 나타나서 병원을 찾으면 병이 상당히 진행된 경우가 많다.

 

 

 신세포암의 비특이적 전신 증상으로는 피로감, 식욕부진, 체중감소, 발열, 빈혈 등이 있으나, 조기 진단되는 대부분의 환자는 아무런 증상이 없다. 그러나 이러한 증상이 있다고 해서 반드시 암을 시사하는 소견은 아니며, 다른 원인으로 이러한 증상이 발생하는 경우가 더 많다. 예를 들면, 소변에 피가 나오는 혈뇨의 경우 요로감염이나 요로결석 같은 양성의 비뇨기질환인 경우가 더욱 흔하며, 신세포암뿐만 아니라 방광암, 전립선암 같은 다른 비뇨기계암에서도 나타난다.

최근에는 건강검진에서 초음파와 같은 영상검사가 보편화되면서 이러한 세 가지 증상을 동반한 신세포암의 빈도는 계속 줄고 있다. 실제로 최근 진단되는 신세포암 환자의 60~70% 이상은 별다른 증상없이 건강검진이나 다른 증상에 대한 검사(위장관계통의 증상에 대한 검사 등)에서 우연히 발견되며, 이러한 경우 대부분 크기도 작고, 병기도 낮다.

 그러나 아직도 10~30%의 환자는 진단 당시 폐 전이로 호흡곤란, 기침이나 가래, 뇌 전이로 인한 두통, 골 전이로 인한 뼈의 통증이나 요통 등의 증상으로 인해 발견된다. 신세포암의 전이 부위는 폐(50~60%), 림프절(30~40%), 간(30~40%), 뼈(30~40%), 부신(20%), 반대편 신장(10%), 뇌(5%) 등으로 다양하다.

 한편, 신세포암은 다양한 형태의 전신적 증상이 나타날 수 있는데, 이러한 증상은 종양세포가 생산하는 특정 호르몬 또는 종양에 대한 면역반응으로 발생하는 증상들로 "부종양증후군"이라고 부른다. 고혈압, 고칼슙혈증, 비전이성 간기능 이상(발열, 피로, 체중감소 등의 전신 증상 동반), 적혈구 증가증, 단백성 장질환, 여성형 유방, 성욕감퇴, 다모증, 무월경증, 남성형 탈모, 유즙분비 등 다양한 증상을 유발한다.

 그러나 "부종양증후군" 증상이 동반된 것 자체는 예후와 관련이 없으며 병의 진행 정도나 전이를 뜻하는 것도 아니다. 이러한 "부종양증후군" 증상은 수술로 암이 완전히 제거되면 자연히 없어진다. 그러나 신세포암 수술 후 자연히 없어졌떤 부종양증후군이 추적 관찰 도중 다시 나타난다면 이는 재발을 의미할 수 있다. 또한 신장 수술후에도 부종양증후군 증상이 없어지지 않는다면 이는 미쳐 발견되지 않은 전신전이가 있는 것을 의미하므로 이 경우 예후가 불량하다.

1-2. 신장암 진행단계별 증상

■초기 증상

 신장은 후복막강에 있어 암 발생 후 상당 기간 증상이 없는 경우가 많다. 신세포암이 작은 때에는 증상이 거의 없고 어느 정도 커져서 주위장기를 밀어낼 정도가 되야 증상이 나타난다. 따라서 일부 환자에서는 진단이 늦게 되는 경우가 발생하여, 첫 진단 시 10~30%는 이미 암이 다른 장기로 전이된 상태에서 발견된다.

■후기 증상

 측복부에서 통증이 느겨지거나 소변에서 피가 섞여 나올 수 있으며 측복부 혹은 상복부에서 종괴(혹 덩어리)가 만져질 수 있다. 최근에는 건강검진의 보편화와 조기 발견에 의해 이러한 3대 증상이 나타나는 경우는 앞서 말했듯이 10~15% 미만으로 감소하였으며, 특히 이러한 3대 증상이 동시에 나타난 경우는 대부분 진행된 상태이다.
 그 외에 진행성 병변을 시사하는 전신 증상으로는 체중 감소, 발열, 야간 발한 등이 있으며 경부 림프절 촉지, 줄어들지 않는 정계 정맥류, 양측성 하지부종 등의 소견이 있을 때도 신세포암이 상당히 진행된 상태일 가능성이 높다 또한 약 10~30%의 환자는 전이성 병변에 의한 골 동통이나 지속적 기침, 호흡곤란, 두통 등으로 발견된다.

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2. 신장암 진단방법

2-1. 신장암 이학적 검사

배에서 혹이 만져지거나, 갑자기 고혈압이나 남성에게 정계정맥류(고환에서 나오는 정맥인 정계정맥이 늘어나서, 음낭에서 정맥혈관이 지렁이가 얽혀있는 것 같이 만져지는 것)가 발생할 수 있다. 그러나 이러한 소견은 비특이적이므로 이러한 소견 자체가 신세포암을 의미하는 것은 아니다.

2-2. 신장암 임상병리검사

 신세포암을 진단하는 특이적인 혈액검사(소위 말하는 종양표지자)는 없다. 혈뇨(현미경적 또는 육안적), 빈혈, 혈구침강속도증가가 나타날 수 있으나 비특이적이며 "부종양증후군"에 의한 적혈구증가증, 고칼슘혈증, 간기능 이상 등도 있다. 신세포암환자의 약 절반은 혈뇨(대부분 현미경적 혈뇨)가 발견된다.

2-3. 영상학적 진단

 신세포암의 진단은 초음파, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등으로 모두 진단할 수 있다. 하지만 신장에 고형 종물이 의심될 때 신세포암의 진단 및 암 병변의 정도를 가장 정확하게 평가할 수 있는 검사 방법은 복부 전산화단층촬영(CT)이다. 전산화단층촬영(CT)을 통해서 신세포암의 구소 병기 및 림프절 전이나 복강 내 원격 전이에 대한 정확한 정보를 얻을 수 있다. 자기공명영상(MRI)은 조영제 부작용이 있는 환자나, 초음파 및 CT 소견이 확실하지 않을 때 부가적으로 도움이 될 수 있다.

 신세포암이 진행하여 하대정맥 내로 침범하거나 종양혈전이 발생하면 과거에는 혈관조영술을 시행하여 그 침범 및 확산 정도를 확인하였으나, 현재는 대부분의 경우 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)이 이를 대신한다.

 전산화단층촬영(CT) 등의 검사를 통해 신세포암이 의심되면 흉부촬영이나 흉부 전산화단층촬영(CT)을 통해 폐 전이 유무를 확인하며, 골 전이가 의심되면 뼈스캔검사(Bone scan)를 하여 암의 국소 병기뿐만 아니라 전신적으로 진행된 정도를 평가한다. 최근에는 양전자단층촬영 (PET 또는 PET/CT)을 이용하여 신세포암의 전이 유무, 전이 정도를 파악하기도 한다.

■초음파

 복부초음파촬영은 검사에 따른 위험이나 고통이 없고, 복부 내의 여러 장기를 함께 관찰할 수 있는 효율적인 검사로 단순 낭종(물혹), 복합성 낭종, 고형종물(덩어리)의 감별에 메우 유용한 검사이다. 현재 초음파 검사는 신질환 진단의 효율적인 일차적 검사로써 건강 검진에서도 적극적으로 활용된다.

 만약 초음파검사에서 단순한 물혹이 아닌 복합성 낭종이나 고형종물로 진단되면 전산화단층촬영(CT) (일부의 경우 자기 공명영상)으로 악성종양 여부와 병기(병의 진행 정도)를 판단하고 치료방침을 결정한다.

우측 신세포암의 초음파 소견

■전산화단층촬영(CT)

 전산화 단층촬영(CT)은 신종물의 악성 여부 평가뿐만 아니라 신혈관 주위(신문부), 신장 주변, 신정맥, 하대정맥, 부신, 간, 국소 림프절 등 주위 장기로의 침범 및 전이 여부를 파악할 수 있어 신세포암의 병기를 결정하고 치료계획을 세우는데 가장 중요한 검사이다.

좌측 신세포암의 전산화단층촬영 사진

우측 신세포암의 전산화단층촬영 사진

■자기공명영상(MRI)

 신세포암의 진단에 있어 기존의 전산화단층촬영외에 추가적인 감별진단에 도움이 될 수 있으며, 특히 신세포암과 지방조직이 적은 신혈관근지방종의 감별 진단이나, 신세포암이 하대정맥을 침범하여 종양 혈전이 있는 경우 그 종양혈전의 범위를 평가하는데 도움이 될 수 있다.

지방조직이 적은 신혈관근지방종의 전산화단층촬영 및 자기공명영상 소견

 

 

■신동맥 조영술

 과거에 신장의 혈관분포를 파악하기 위해서 시행하였지만 최근에는 전산화단층촬영 또는 전산화단층촬영을 이용한 혈관 조영술로 대체되었으며, 신동맥 색전술 혹은 선택적 동맥 색전술을 위해 시행한다.

좌측 신세포암의 신동맥 조영술 소견

■단순 흉부 촬영

폐 전이 유무 및 기타의 폐질환 확인을 위해 시행하며, 단순 흉부 촬영에서 폐 전이가 의심되면 흉부 전산화단층촬영을 시행한다.

다발성 폐 전이가 있는 단순 흉부촬영 사진

■ 뼈스캔(Bone Scan)검사

 골전이가 의심될 때 전이 여부를 판단하기 위해 시행한다.

다발성 척추전이가 있는 골주사 소견

2-4. 신장암 조직학적 진단

 이제까지 신종양에 대한 조직검사는 시술에 따른 합병증이나 후유증, 진단의 정확도 등을 고려했을 때, 수술을 하지 않고 표적 치료나 면역항암제 등의 전신치료를 시행하기 전에 조직학적 진단이 필요할 때, 또는 다른 장기의 암이 신장으로 전이된 것이 의심될 때 제한적으로 시행하였다. 그래서 일반적으로 국소신장암의 경우 신종물의 영상진단 소견이 신세포암의 소견과 부합되면 대부분 조직검사 없이 수술적 치료를 하였다.

 하지만 침생검을 통한 조직검사의 합병증 발생 위험이 높지 않으면서 과거보다 정확한 조직학적 진단이 가능하다는 연구 결과와 함께, 특히 최근 급격히 증가하고 있는 크기가 작은 신장 종물의 진단 및 감별에 있어 침 생검을 통한 조직학적 진단 방법이 많은 도움이 될 것으로 예상되어, 최근 신장 조직검사의 중요성이 점점 증가하고 있다. 특히 고령의 환자나 수술 및 마취 고위험군 국소 신세포암환자에서 수술적 치료이외의 다른 치료(고주파 열치료나 냉동치료 등의 대체 국소치료 등)를 고려하거나, 전이 신세포암환자중에서 종양 감축 신절제술을 하지않고 표적 치료나 면역요법, 면역항암제 등의 전신치료를 고려하는 경우에는 그 유용성이 더욱 증가하고 있다.

신종양에 대한 생검

폐 전이 병소에 대한 미세침 흡인세포검사

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3. 신장암 진행단계

▶TNM 병기

 신세포암의 진행 정도는 TNM 병기 분류법에 의하여 분류하고 있다. T는 암의 국소 진행 정도, N은 림프절 전이 여부, M은 원격 전이 여부를 말한다. 현재 새로 개정된 TNM 병기분류법을 따르며 다음 표와 같다. 이와 같은 병기의 분류를 통해 현재 상태에서 가장 적절한 치료 방법의 선택과 예후에 대한 예측이 가능하다.

[TNM 병기 체계에 의한 분류]

국소병기(T)

T1 : 신장내에 국한되어 있는 7cm 이하의 종양 T1a : 4cm 이하 T1b : 4cm 초과 ~ 7cm 이하 T2 : 신장내에 국한되어 있는 7cm 초과의 종양 T2a : 7cm 초과 ~ 10cm 이하 T2b : 10cm 초과 T3 : 주요 정맥이나 신주위조직을 침범하였으나 신주위근막을 넘지 않고 동측 부신까지 침범하지 않은 경우 T3a : 신정맥 또는 그 분지 침윤이 있거나, 신우, 신배, 신주위 지방이나 신문부 지방 침범이 있는 경우 T3b : 횡경막 하부의 하대정맥을 침범한 경우 T3c : 횡경막 상부 하대정맥 침범이 있거나 하대정맥벽의 침윤이 있는 경우 T4 :  동측 부신의 직접 침윤 또는 신주위근막(Gerota 근막)을 넘어 주위장기로의 침범이 있는 경우

림프절 병기 (N)

N0 : 림프절 전이 없음 N1 : 국소 림프절 전이가 있는 경우

원격전이(M)

M0 : 원격 전이 없음 M1 : 원격 전이 있음

TNM 조합에 의한 병기 구분

- 제 1기(T1N0M0) : 신장 내에 국한되어 있는 직경 7cm 이하의 종양 - 제 2기(T2N0M0) : 신장 내에 국한되어 있는 직경 7cm 초과 종양 - 제 3기(T3N0M0, T1-3N1M0) : 주요 정맥이나 신 주위 조직을 침범하였으나 신주위근막(Gerota근막)은 넘지 않은 경우, 국소 림프절 전이가 있는 경우 - 제 4기(T4, M1) : 동측 부신의 직접 침윤 또는 신주위근막(Gerota 근막)을 넘어 주위 장기로의 침범이 있거나 원격 전이가 있는 경우

※신주위 근막(제로타(Gerota)근막) : 신장과 신주위 지방, 부신을 싸고 있는 고유의 막

[신세포암의 병기 분류 체계의 비교 (Robson, TNM(1997, 2002, 2009, 2017))]

종양의 상태	Robon	1997	2002	2009	2017
신세포암의 크기 기준	-	7cm	4cm, 7cm	4cm, 7cm, 10cm	4cm, 7cm, 10cm
신피막외 침윤	II	T3a	T3a	T3a	T3a
신피막외 지방 침윤(내측 지방 또는 renal sinus)	II	T2	T3a	T3a	T3a
부신 침윤	II	T3a	T3a	T4	T4
신 정맥 침윤	IIIa	T3b	T3b	T3a	T3a
횡격막 아래 하대정맥 침범	IIIa	T3b	T3b	T3b	T3b
횡격막 위 림프절 침윤의 혼합	IIIa	T3c	T3c	T3c	T3c
정맥 및 림프절 침윤의 혼합	IIIc	T3b/c, N1/2	T3b/c, N1/2	T3a/b/c, N1	T3a/b/c, N1
제로타 근막 밖으로의 침윤	iVa	T4	T4	T4	T4
원격 전이	IVb	M1	M1	M1	M1

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4. 신장암 감별진단

 신세포암과 감별이 필요한 신종물로는 신낭종, 양성 신종양, 신우종양 등이 있으며, 단순 신상종(물혹)과 신세포암은 초음파촬영만으로도 대부분 감별이 된다. 신장 초음파 촬영으로 구별이 잘 안되는 경우에는 전산화 단층촬영(CT) 검사를 하고, 필요시에는 자기공명영상도 시행한다. 특히 남성 신세포 암이나 복합성 낭종은 더욱 세심한 주의를 요한다.

 신장에 생기는 종양의 70% 이상은 단순 낭종으로, 단순 낭종은 50세 이상 일반인의 절반 이상에게 흔히 발견된다. 신세포암과의 감별은 초음파를 통해 가능한 데 감별이 불확실한 경우 전산화 단층촬영 등을 통한 확인이 필요하다. 신장의 낭종은 생긴 모양과 변화 양상을 통해 악성 종양과 감별하는데, 낭종의 형태 및 양상에 따라 4가지 형태 (Bosniak Classification)로 분류한다.

 1형은 단순 낭종으로 증상이 없으면 치료가 필요없다. 2형은 양성에 속하지만 6~12개월의 간격으로 추적 검사하여 변화나 진전이 없다는 것을 확인해야 한다. 3형은 단순 낭종의 모양에 많은 변형이 있어 악성과 감별이 필요한 상태로 이 경우 신세포암의 가능성이 있으므로 전산화 단층촬영(CT)을 통한 확인 또는 수술적 절제가 필요하다. 4형은 고형종물을 가지는 낭종으로 낭종성 신세포암에 해당한다.

 양성 신종양으로는 신선종, 신호산성 과립세포종, 신혈관근지방종 등이 있으며, 신농양, 타 장기 종양이 신장에 전이된 신 전이종양 등도 감별을 요하는 질환이다. 신우에서 발생하는 신우암은 거의 대부분이 요로상피에서 발생하는 요로상피암(이행상피세포암)으로서 신종양의 약 5~10%정도를 차지하며, 요세포 검사, 역행성신우조영술, 요관신우 내시경 검사 및 조직검사, 전산화 단층촬영(CT) 등으로 진단한다.

 신장에서 발견된 고형 종양이 전산화 단층촬영(CT)에서 일반적인 신세포암의 영상 소견과 부합하지 않는다면 비전형적인 신세포암의 형태이거나 다른 조직학적 형태의 악성 종양일 가능성이 있으며 양성 종양일 가능성도 있다. 그러나 현재의 영상진단 방법으로는 이를 완전히 구별할 수 있는 방법이 없어서 신장에서 발생하는 고형 종양이 전형적인 신혈관근지방종과 같은 확실한 양성 종양의 영상소견이 아니라면 신 생검이나 신적출 또는 부분 신절제를 하여 조직학적 확인을 해야 한다.

 

 

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