갑상선암 갑상샘 호르몬 유두암 예방법 조기검진

갑상선암 갑상샘 호르몬 유두암 예방법 조기검진

◎발생부위

▶갑상선의 위치 및 구조 _ 갑상선은 목의 앞쪽 한가운데 튀어나온 부분, 흔히 목울대 혹은 울대뼈라고 부르는 갑상연골('방패연골'이라고도 한다)의 2~3cm 아래에 있다. 갑상선은 나비 모양이며 좌엽과 우엽, 그리고 두 엽을 이어주는 협부로 구성된다. 한 엽의 길이는 4~5cm, 너비 1~2cm, 두께 2~3cm, 전체 무게 15~20g이다.

▶갑상선의 기능 _ 갑상선은 갑상샘, 목밑샘이라고도 하며, 내분비기관의 하나로서 갑상선호르몬을 생산, 저장해 두었다가 필요할 때마다 혈액으로 내보내는 일을 한다. 갑상선호르몬은 사람에게 없어서는 안되는 물질로, 인체의 물질대사를 촉진하여 모든 기관의 기능을 적절히 조절하는 역할을 한다. 예를 들면 우리 몸이 열을 발생케 하여 체온을 일정하게 유지시키거나, 태아와 신생아의 뇌와 뼈의 성장 발달을 도와주는 역할 등을 한다. (물질대사란 줄여서 '대사'라고도 하는데, 몸 밖에서 섭취한 영양분을 체내에서 분해, 합성하여 생체 성분, 생명활동에 쓰는 물질 및 에너지를 만들고 불필요한 것은 몸 밖으로 배출하는 과정을 이른다) 한편 갑상선 바로 뒤쪽에는 완두콩 크기의 부갑상선(곁목밑샘)이 좌우에 각각 두 개씩 있으며, 여기서 분비하는 호르몬은 혈액 속의 칼슘이나 인의 농도를 조절하는 역할을 한다. 혈중칼슘은 우리 몸의 근육이 정상적인 기능을 하는데 중추적인 역할을 한다.

◎정의 및 종류

▶정의 _ 갑상선에 생긴 혹을 갑상선 결절이라고 하는데, 크게 양성과 악성으로 나뉜다. 이중 악성 결절들을 갑상선암이라고 한다 갑상선암을 치료하지 않고 방치하면 암이 커져 주변조직을 침범하거나 림프절전이, 원격전이를 일으켜 심한 경우 생명을 잃을 수도 있다. 갑상선에 생기는 결절의 5~10%정도가 갑상선암으로 진단된다.

▶종류 _ 갑상선암은 기원이 된 세포의 종류나 세포의 성숙정도에 따라 분류된다. 기원 세포의 종류에 따라 나누면, 여포세포에서 기원하는 유두암과 여포암, 저분화암 및 미분화암(역형성암), 여포세포 이외의 세포에서 기원하는 수질암과 림프종, 그리고 전이성 암 등이 있다. '여포'란 소포라고도 하는 것으로, 동물의 내분비 샘 조직에서 다수의 세포가 모여 이루어진 주머니 모양의 구조물이다. 난소나 갑상선, 뇌하수체 중갑엽 등에서 비슷한 조직 모양을 볼 수 있다. 한편 세포의 구조와 기능이 특수화하고 성숙한 정도를 '분화도'라 하는데, 현미경으로 암세포들을 관찰하면 성숙 즉 분화가 비교적 잘 된 것은 정상 세포를 많이 닮았고, 분화가 안 된 것은 정상 세포보다 미성숙한 형태를 보인다. 이둘의 중간 단계인 암도 있다. 분화암과 미분화암을 구분하는 것은 분화도에 따라 특성이 달라서 치료 방법도 달라지기 때문이다. 미분화암은 분화암에 비해 분열 속도나 퍼져나가는 속도가 빠르고, 치료 성적이 좋지 않은 경우가 많다.

●여포세포 기원의 암

□분화 갑상선암

- 유두암 _ 유두암이란 갑상선암 중 가장 흔한 것으로 우리나라의 경우 최근 발생한 갑상선암의 97% 이상을 차지하며 요오드 섭취량이 많은 나라에서 더 빈번하게 발생한다. 현미경으로 관찰하였을 때 암종이 유두 모양이어서 이런 이름이 붙었는데, 유두상 갑상선암 또는 유두상암이라고도 한다. 유두암은 일반적으로 천천히 자라며 예후도 갑상선암 중 가장 좋다. 많은 경우에 주변 조직을 침범하며, 석회화도 드물지 않게 보인다. 조직학적 특성에 따라 여러가지 아형으로 구분한다. 유두암은 갑상선의 한쪽 엽에만 생길수도 있지만 전체 유두암의 20~45%에서 양쪽 엽을 다 침범한 형태로 나타나고(양측성), 갑상선 주변 임파선으로 번진 경우도 많게는 약 40%에서 관찰된다. 이런 경우에도 조기에 적절한 치료를 받으면 대부분 잘 치유된다. 드물지만 폐나 뼈 등 다른 부위로 원격전이를 하는 예가 있으므로 조기 발견과 치료가 무엇보다 중요하다.

- 여포암 _ 여포암은 유두암 다음으로 많으며 40~50대에 흔히 발생한다. 여포암은 갑상선의 혈관들을 침범하는 경향이 있으므로 림프절로 전이하기보다는 혈류를 통해 폐, 뼈, 뇌 등 다른 장기로 전이하는 경우가 많아 유두암보다 예후가 약간 좋지 않은 것으로 알려져 있다. 여포암과 비슷한 행태를 보이는 것으로 휘르틀레세포암이 있다. (독일의 생리학자 카를 휘르틀레의 이름을 딴 것으로, 우리나라에서는 이를 여어 식으로 읽어 '허들/허슬세포암'이라고도 한다). 갑상선 세포의 한 종류인 휘르틀레 세포에서 기원하는 암인데, 여포암처럼 혈류를 타고 퍼져 나가는가 하면 여포암과 달리 주변 림프절 전이도 흔하게 일으킨다. 갑상선 결절의 수술전 세포검사(미세침흡인세포검사) 결과 여포종이나 휘르틀레세포종양이 의심되는 경우에는 악성과 양성의 감별을 위해 진단 목적의 수술을 권유한다. 이러한 분화암들은 정상 갑상선 세포의 성질을 대부분 유지하고 있기 대문에 방사성요오드치료 등에 반응이 좋아 생존율이 높다.

□저분화 갑상선암 _ 분화 갑상선암에 비해 암세포의 분화 상태가 나쁘며 예후 역시 상대적으로 좋지 않은, 드문 암이다. 분화암세포가 시간이 지나면서 역분화해 발생하는 것으로 생각된다. 저분화암과 분화암이 같이 발견되는 경우도 있다.

□미분화암(역형성암) _ 전체 갑상선암의 1% 미만을 차지하며 갑상선 분화암(유두암, 여포암)이 오랜 시간이 지나면서 분화의 방향이 역전되어 생기는 것으로, 발병 시기도 분화암보다 약 20년정도 늦어 60대 이후에 발생빈도가 가장 높다. 미분화암은 성장 속도가 빠르고 진단이 되었을 때 이미 수술이 불가능한 경우도 많으며, 방사성요오드 치료, 항암치료, 방사선치료 등에 효과가 거의 없다. 따라서 예후가 매우 나쁘고, 진단받은 후 수개월 이내에 사망하는 경우가 많다.

▶비여포세포 기원의 암

- 수질암 _ 갑상서 수질(속질)에 생기는 수질암은 전체 갑상선암의 1% 미만을 차지하며 서양에 비해 동양, 특히 한국에서 드물게 나타난다. 몸속의 칼슘 양을 조절하는 칼시토닌이란 호르몬을 분비하는 C세포(부여포세포:여포세포 옆에 붙어 있는 세포로, 비여포세포(여포 세포가 아닌 세포)중 하나)))에 발생한다. 대부분의 수질암에서 칼시토닌의 분비가 증가하기 때문에 혈액 내 칼시토닌 양의 측정은 수질암을 진단하거나 치료 후 재발을 발견하는 데 매우 중요하다. 수질암의 또 다른 특징은, 일부 환자에겐 이 암이 부모로부터 물려받은 돌연변이된 'RET 원종양유전자'에 의해 발병한다는 점이다. 이럴 경우 부갑상선이나 뇌하수체, 부신 등 다른 내분비 기관의 이상이 동반된다. 따라서 갑상선 수질암 환자에게 가족력이 있는 것으로 의심되면 RET 원종양유전자의 돌연변이 유무를 검사하고, 가족성 수질암으로 판명될 경우엔 환자 가족을 대상으로 유전자 검사를 시행하여 조기 발견 및 예방적 수술 등의 적절한 조치를 취해야 한다.

- 기타 _ 드물긴 하지만 갑상선에도 림프종이 발생하는 수가 있다. 주로 B세포(림프구 중 항체를 생산하는 골수림프 세포)에서 기원하는 악성 림프종으로, 만성 림프구성 갑상선염을 오랫동안 앓아온 환자의 갑상선이 갑자기 커졌을 경우에 의심해봐야 한다. 이 림프종은 일반적인 악성 림프종에 준하여 진단하고 치료한다. 갑상선 림프종의 기본 치료법은 항암화학요법 또는 방사선 치료이다. 갑상선에 생기는 림프종은 미세침흡인세포검사나 조직검사를 통한 진단에 어려움을 겪는 경우가 많기 때문에 수술 후 조직병리검사 결과를 보고 진단을 내리는 경우도 적지 않다. 임상적 상황 등을 두루 고려하는 것이 중요하다. 이 밖에, 다른 암종이 갑상선으로 전이되는 경우가 드물게나마 있다. 보고에 따르면 유방암의 갑상선 전이가 가장 많고 그 다음이 폐암이나 신장암이었다.

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▶관련통계 _ 2022년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2020년에 우리나라에서는 247,592건의 암이 새로이 발생했는데, 그 중 갑상선암(C73)이 남녀를 합쳐서 29,180건, 전체 암 발생의 11.8%로 1위로 차지했다. 인구 10만 명당 조 발생률(해당 관찰 기간 중 대상 인구 집단에서 새롭게 발생한 환자 수, 조사망률도 산출 기준이 같음)은 56.8건이다. 남녀 성비는 0.3:1로 여자가 훨씬 많았다. 발생 건수는 남자가 7,458건으로 남성 암 중에서 6위를 차지했고, 여자는 21,722건으로 여성의 암 중 2위였다. 남녀를 합쳐서 연령대별로 보면 40대가 26.7%로 가장 많았고, 50대가 24.3%, 30대가 20.8%의 순이었다. 조직학적으로는 2020년의 갑상선암 전체 발생 건수 29.180건 가운데 암종이 99.6%를 차지했다. 나머지 0.4%는 상세 불명의 악성 신생물이었다. 암종 중에서는 유두상암이 96.4%, 여포성암이 2.1%를 차지했다. (암종이란 암의 전부를 차지하는 유형으로 표피나 점막, 샘 조직 같은 상피조직에서 생기는 악성 종양을, 육종은 비상피성 조직에서 발생하는 악성 종양을 이른다. '암종'과 '암'은 본디 같은 말이나, '암'의 경우엔 육종까지 포함하는 넓은 의미로 쓰인다.)

[갑상선암의 조직학적 형태에 따른 발생 빈도, 2020년 갑상선암 발생 건수 전체]

조직학적 형태 Histoloqical group	발생건수 cases	%
1.암종(carcinoma)	29,049	99.6
1.1 여포성암(Follicular carcinoma)	612	2.1
1.2 유두상암(Papillary carcinoma)	28,127	96.4
1.3 수질성암(Medullary carcinoma)	145	0.5
1.4 역형성암(Anaplastic carcinoma)	70	0.2
1.5 기타 명시된 암(Other specified carcinoma)	53	0.2
1.6 상세불명암(Unspecified carcinoma)	42	0.1
2. 육종(Sarcoma)	2	0.0
3. 기타 명시된 악성 신생물(Other specified malignant neoplasm)	4	0.0
4. 상세불명의 악성 신생물(Unspecified malignant neoplasm)	125	0.4

▶발생기전 _ 모든암의 발생기전은 유사하다. 정상적인 세포는 성장, 분화, 사멸이 적절히 조절되어 그 양이나 크기가 일정하게 유지된다. 한데 이런 과정 중 하나에서라도 이상이 생길 경우 암이 발생할 수 있다. 유전자 돌연변이 등으로 인해 비정상세포(암세포)의 생성 및 사멸 과정이 조절되지 않으면 비정상세포가 증가한다. 발암유전자(oncogence)나 종양억제유전자(tumor suppression gene), DNA수선유전자(DNA repair gene) 등에 변이가 생긴 결과 세포의 성장이 억제되지 않는 반면 사멸은 억제되어 암세포가 비정상적으로 자라게 되는 것이다.

이 외에 세포의 성장에는 주변 혈관을 통한 산소 및 영양분 공급이 중요하고, 이 과정에 관여하는 섬유아세포성장인자(FGF), 인슐린양성장인자, 변형성장인자 등 여러 성장인자들과, 혈관 생성에 관여하는 혈관내피세포성장인자(VEGF)도 종양의 성장에 매우 중요하다. 갑상선암의 발생과 진행에도 위의 여러 인자가 복합적으로 관여하는데, 특히 갑상선자극호르몬(TSH)이 중요한 역할을 하는 것으로 알려졌다. 갑상선 세포의 성장을 부추기는 역할을 하는 TSH가 분화 갑상선암 세포의 성장까지 자극하기 때문이다. 또한 최근 연구에 따르면 갑상선 유두암의 경우 B-Raf라는 단백질의 생성에 관여하는 BRAF 유전자의 돌연변이가 중요한 역할을 한다고 한다.

■갑상선유두암 _ 유전자 하나의 돌연변이가 암 발병으로 이어지는 것은 아니다. 갑상선암의 경우에도 여러 과정의 연속적 이상이 발병하여 관여한다고 추론되고 있다. 세포의 대표적인 신호전달 경로 중 하나인 타이로신 키나아제 경로의 활성화가 초기 단계의 갑상선암 생성에 관여하는 것으로 알려졌으나 다음 단계(세포의 성장과 암의 진행)에 관여하는 요인과 기전은 아직 충분히 밝혀지지 않았다. 신호전달 경로를 이처럼 활성화하는 유전자 변화로는 RET/PTC 재배열, RAS와, BRAF의 돌연변이 등이 알려져 있다. 이들 유전자의 변이는 서로 배타적으로 나타난다. 즉, RAS 돌연변이가 있는 경우 RET/PTC 재배열과 BRAF 돌연변이는 나타나지 않는 등 돌연변이가 동시에 나타나는 경우는 거의 없다.

■여포암 _ 여포암은 유두암과 달리 요오드 결핍 지역에서 많이 발생하며 RAS 유전자의 변이가 주로 발견된다. 이 외에 PAX8-PPAR이라고 부르는 유형의 유전자 재배열도 흔히 나타난다.

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▶원인

■방사선 _ 갑상선암의 위험인자 가운데 현재까지 가장 잘 입증된 것은 방사선 노출이다. 그리고 방사선으로 인한 갑상선의 95% 이상이 유두암이다. 방사선 노출의 대부분은 치료에 따른 노출과 방사선유출사고에 의한 노출이다. 노출된 방사선양에 비례해 갑상선암의 발병 위험도가 증가한다. 방사선이 0.1Gy를 넘는 경우 암 발생이 증가하며, 그 이하의 양에서는 영향이 없는 것으로 알려졌다. 어릴 적에 머리나 목 부위에 방사선 치료를 받은 경우 갑상선암 발생 가능성이 증가한다. 방사선에 노출된 나이가 어릴수록 발병 위험도가 높았다. 암은 방사선 노출 후 이르게는 4~5년 후부터 발생하지만, 30년 후까지도 발병 위험도가 높고, 30년이 지난 뒤엔 위험도가 감소하지만 정상인보다는 암에 걸릴 가능성이 큰 것으로 나타났다.

방사선은 DNA 구조를 파괴하면서 RET/PTC라는 유전자의 이상을 유도해 갑상선암 발생률을 높인다. 과거엔 편도선염, 흉선(가슴샘) 비대, 천식, 여드름 등 양성 질환 치료에도 방사선을 사용해 갑상선암 유발 위험이 높았다. 최근에는 두경부 즉 머리와 목 부위의 악성 종양(악성림프종, 후두암 등)에 방사선 치료를 하는 수가 많은데, 이 경우 역시 갑상선기능저하증 뿐 아니라 갑상선 결절 및 암 발생의 위험도가 증가한다. 반면, 유방암의 방사선 치료 시에는 치료 방사선량이 아주 많음에도 불구하고 갑상선암의 위험도는 증가하지 않는 것으로 알려져 있다.

갑상선암 진단 증상 진행단계 감별진단

[방사선 측정에 쓰는 각종 단위]

참고) 방사선 측정에 쓰는 각종 단위

- 방사능(물질이 방사선을 내는 능력)의 단위: 1퀴리(Ci)=3.7x1010베크렐(Bq). 1베크렐은 1초에 한 개의 핵종(원자핵)이 붕괴하는 방사능 활동.

- 방사선 조사(쪼이는 양)의 단위: 1뢴트겐(R)=2.58x10^-4 쿨룸/킬로그램(C/kg). 이를 전리방사선(이온화 방사선) 단위라고 한다. 이 수식을 말로 풀면, 1뢴트겐은 공기 1kg에 대하여 방출된 전리성 입자가 공기 속에서 2.58x10^-4 쿨롬의 전기량을 갖는 이온군을 생기게 하는 방사선의 세기다.

- 방사선 흡수선량(어떤 물체가 쬔 방사선의 양)을 나타내는 단위: 1 래드(Rad)=0.01x그레이(Gy)=1센티크레이(cGy)

- 선량당량(생물학적으로 인체에 영향을 미치는 방사선의 양) 단위: 1렘(rem)=0.01시버트(Sv)=1센티시버트(cSv)=10 밀리시버트(mSv). 1시버트는 매 킬로그램당 1줄의 방사선량이다.

- 엑스선 촬영을 한 번 할 때의 방사선 선량당량은 평균적으로 약 0.05밀리시버트(mSv).

- 500밀리렘(mrem) 즉 5mSv는 보통 사람이 일정 기간 동안 받아도 아무런 영향이 없는 한계선량

- 일상생활을 하면서 연간 받게 되는 자연 방사선량은 평균적으로 약 240mrem=2.4mSv.

■유전적인 요인 _ 몇몇 가족성 질환이나 증후군이 있을 경우 갑상선암 발생이 증가한다. 잘 알려진 예가 가족성 갑상선암이다. 가족성 수질암 증후군이라 하여, RET라는 유전자에 돌연변이가 발생하면 갑상선 수질암이 발생할 수 있다. 이는 전체 수질암의 20%를 차지한다. 부모에게 갑상선 유두암이나 여포암이 있을 때 자녀들의 갑상선암 발생 위험도는 아들이 7.8배, 딸은 2.8배 증가한다. 우리나라의 경우 분화 갑상선암의 약 10%에서 가족력이 있는 것으로 보고되고 있다.

가족성 대장용종증은 상염색체(보통 염색체) 우성 유전질환인데, 이 환자들에게 갑상선암이 많이 발생한다. 하지만 발생률과 사망률이 매우 낮기 때문에 선별검사를 권고하지는 않는다. 흔치 않은 상염색체 우성 유전질환인 카우덴병에서도 암을 포함한 갑상선 이상이 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.

■기존 갑상성질환 _ 갑상선종, 갑상선 결절, 만성 림프구성 갑상선염이나 그레이브스병(바제도병) 등 갑상선 질환을 앓은 사람들에게 갑상선암이 더 많이 생기는지에 대해서는 논란이 많다.

■기타 원인 _ 대부분의 갑상선암 환자는 발병 원인이 명확히 드러나지 않는다. 여러 요인이 제시되고 있으나 위에서 설명한 정도 외에 확실히 밝혀진 것은 없다. 연구자들의 관심을 끌고 있는 요소들을 간단히 살펴보겠다.

- 호르몬 요인 : 갑상선암은 남성보다 여성에게서 많이 발생하기 때문에 갑상선암과 여성호르몬, 생식 요인과의 상관과계가 관심을 많이 끌었다. 하지만 에스트로겐 제제 투여(경구 피임약이나 수유 억제제의 사용, 폐경기 여성의 호르몬 치료) 등이 갑상선암 발생 위험을 키우는지에 대해서는 증거가 대체로 미약하며 연구 결과들이 일치하지 않는다. 이전의 자료들을 모아 분석한 최근의 연구에서는 인공  임신중절이나 첫 출산 당시의 나이가 많을수록 미약하지만 유의미하게 갑상선암의 위험도를 높이며, 경구 피임약 역시 위험도를 약간 증가시키는 것으로 나타났다. (경구 피임제 투여를 중단할 경우 위험도가 점차 감소했다). 하지만 폐경 후의 여성호르몬제 보충요법은 갑상선암 위험도를 높이지 않았다.

- 식생활 

요오드: 요오드 결핍에 따라 장기간 갑상선자극호르몬(TSH)이 작용할 경우 여포암 발생과 연관이 있는 것으로 보인다. 하지만 요오드 결핍 지역이 아닌 곳에서는 그 연관성을 찾을 수 없다. 우리나라는 요오드가 풍부한 지역이므로 이 요인은 별 문제가 되지 않는다.

십자화과 채소류: 양배추, 브로콜리 같은 십자화과의 채소류에는 갑상선종을 유발할 수 있는 물질이 들어 있는 것으로 알려졌다.

커피: 일본의 연구에서 커피 섭취가 갑상선암 발생 가능성을 줄일 수 있다고 보고했으나, 여러 연구 결과를 종합하면 별 관련이 없어 보인다.

고칼로리 식이: 파스타, 빵, 감자, 버터, 치즈 등의 음식과 고칼로리 식이는 비만과 함께 갑상선암의 위험을 높인다는 보고들이 있다.

담배: 흡연과 갑상선암의 관계는 명확하지 않으며, 담배를 피우면 갑상선암 위험이 줄어든다고 보고한 연구가 상대적으로 더 많다. 담배를 피우면 갑상선암 발생위험이 줄어드는 이유의 하나로, 갑상선자극호르몬 분비가 많아지면 갑상선자극호르몬 분비가 줄어들기 때문인 것으로 설명하고 있다. 그러나 갑상선암은 남자에 비해 여자에게서 2~4배가량 많이 발생하고 여자의 흡연률이 남자에 비해 낮은 점을 고려할 때 담배를 피움으로써 갑상선암이 예방되는 효과는 매우 작을 것이다. 또한 흡연은 폐암을 비롯한 여러 주요 암의 원인이 되는 만큼 담배의 해로움이 이득보다 훨씬 크다.

- 양성 유방 질환 _ 유방암이나 양성 유방 질환들과 갑상선암의 연관성에 대해서는 많은 놀란이 있었다. 유방 질환 때문에 갑상선암의 위험도가 증가했다는 최근의 보고도 있는 만큼 앞으로 철저한 연구조사가 필요하다.

- 비만 _ 대규모 연구들에서는 과체중 및 비만인 경우 갑상선암의 빈도가 증가한다고 보고되고 있다.

▶조기검진 _ 증상이 없는 성인이나 어린이를 대상으로 한 일상적인 갑상선암 검진(임상 촉진, 초음파검사)은 권장되지 않는다. 다만 갑상선암 가족력이 있거나 영아기 또는 소아기에 얼굴과 목 부위 방사선 조사를 받은 적이 있거나, 환자가 갑상선암 발병에 대해 불안해 할 경우에는 전문의와 상담하여 결정할 수 있다.